病例学习：不明原因的淋巴结及脾脏肿大

来自英国国家卫生研究院血液学学术临床研究员 Chavda 教授在近期的 British Journal of Haematology 分享了一例关于淋巴结及脾脏肿大的有趣病例，大家一起来学习一下吧！

患者，女，81 岁，因长达 6 个月发热病史，伴有夜间盗汗、腹胀及体重下降将近 7 kg 前来血液科就诊。该患者除了体型肥胖外其余都很正常。没有外地旅行史，亦无吸烟及饮酒史。体格检查发现患者颈部、腋窝及腹股沟多处淋巴结肿大。

血常规检查结果回示：血红蛋白：119 g/ L；白细胞计数：68.0×10⁹/L；淋巴细胞值：53.0×10⁹/L；中性粒细胞值：4.1×10⁹/L；单核细胞值：6.8×10⁹/L以及血小板：134×10⁹/L，肝肾功能检测正常。外周血涂片（图 1）：

图 1 为患者外周细胞形态

流式细胞术表明，外周血白细胞中的 60% 为 CD19、CD20、CD22、CD79b、CD25、CD11c、 CD103 阳性免疫球蛋白 λ 链的 B 细胞，CD5、CD10、CD23、和 CD123 表达阴性。其余的细胞中表达正常和反应性成熟的淋巴细胞表型。分子检测证实 BRAF V600E 突变阴性。那么结合外周血涂片和流式细胞术最终的诊断结果是什么？

答案是变异型毛细胞白血病（HCL-V）。

分析

从患者的外周血涂片中可以发现，形态学中的细胞为中等大小的淋巴细胞，核形不规则，凹陷和折叠可见，染色质均匀较粗，核仁少而小。流式免疫分型检测 CD19、CD20、CD22 阳性，部分 FMC7、HLA-DR、CD11c 表达阳性，而不是通常经典类型 HCL 中 CD25、CD123 和 CD5 表达阴性。因此根据外周血涂片和流式细胞仪的结果强烈支持 HCL-V 诊断。

另外在毛细胞白血病（HCL）中广泛检测到 BRAF 突变，而对于 HCL-V 尚未发现。不过 TP53 突变在约 30% 的 HCL-V 患者中发现，并且预后较差。

HCL-V 在所有类型的淋巴细胞肿瘤中占的比例约 0.4%，多见于中老年及男性。该疾病缺乏典型 HCL 血象表现如全血细胞减少，往往多见白细胞增高，且因为计数误差可有单核细胞增多，不过 HCL-V 可通过外周血细胞形态及免疫表型检测来确诊。

鉴别诊断方面 HCL-V 需要与 HCL、脾边缘区淋巴瘤、B 细胞幼淋巴细胞白血病相鉴别。

当 HCL-V 患者出现严重血细胞减少或脾肿大症状时需要开始治疗，一线治疗包括脾切除术，如不能进行手术，需要脾脏放疗。利妥昔单抗相关的化学免疫疗法以及单剂药物如嘌呤类似物（克拉屈滨）也可应用于这些患者的治疗。

对于本文中的病例，应用克拉屈滨和利妥昔单抗后使得该患者的血象与脾脏大小恢复正常，临床症状也已经完全消失。目前她已经治疗后 6 个月，仍在积极监测中。