血管钙化新因子增加慢性肾脏疾病风险

2016-04-27 08:55 来源:丁香园 作者:李江
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血管钙化现象在慢性肾脏疾病(CKD)进展中很常见,是 CKD 患者心血管死亡的潜在预测因素。随着 CKD 的病情发展和肾功能丧失,患者心血管相关死亡率增加。对于透析患者,心血管相关死亡是最常见的死亡原因,进行肾脏替代治疗的患者也常具有不正常的心血管功能和形态。

由于传统的风险因素,例如高胆固醇血症或动脉高血压,并不能充分解释以上这些现象,人们开始考虑一些非传统风险因素的作用,例如尿毒症、矿物质-骨代谢紊乱疾病、心血管组织早衰、感染、氧化应激和其他。

血管钙化分为两种不同的类型(动脉中膜钙化和内膜斑块钙化),两者都能对大多数长期 CKD 患者产生影响,特别是透析患者。其中动脉粥样硬化钙化可能是经典动脉粥样硬化的最后一步,然而中膜钙化主要是非感染性的,并与透析、钙磷紊乱、糖尿病和老龄化相关。

心脏钙化(例如心肌或瓣膜钙化)不包含在这里,其主要影响主动脉瓣页。还有第四种罕见的血管钙化形式,即钙化的尿毒症小动脉病(钙化防御)。

德国亚琛大学的 Georg Schlieper 教授等总结了慢性肾脏疾病(CKD)中血管钙化的最新观点,发表在新一期的 NDT 杂志上。

作者指出心血管钙化是患者发病率和死亡率的风险因素和促进因素。伴有 CKD(和/或糖尿病)的患者表现出血管内膜、中膜、心脏瓣膜以及心肌的加速钙化现象。钙化促进因子(例如钙磷)和抑制因子(例如胎球蛋白 A 和基质 Gla 蛋白)的失平衡是钙化发展的核心因素。文中介绍了关于这些因子的最新观点,并表格列出了这些因子(见表 1)。

表 1 血管钙化的催化因子和抑制因子

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在病理机制方面,作者指出在生物化学和蛋白质学层次的改变后,细胞学层次也发生了变化。血管平滑肌细胞骨化,分泌囊泡,显示出老化迹象。

在相关治疗方面,作者指出纠正钙化促进因素与抑制因素之间的失平衡,是防止钙化发生的关键措施。与预防相比,心血管钙化经过治疗得以改善的相关报道很少。对于已经发生心血管钙化的患者,增强二级防御的措施正在进行临床实验的验证。

同时作者文中指出了目前存在的两个争论:

1. CKD 中血管钙化是否仅仅是血管感染的后果,并不是潜在的治疗目标?作者认为感染并不是退行性钙化的一个主要特征,例如血管中膜钙化。另外,CKD 相关血管钙化测量指标的减少,并不一定影响感染的进程。

2. CKD 的真正杀手,是血管钙化还是动脉硬化?作者认为无论怎样,血管钙化不可争论的与 CKD 患者不良的血管后果相关,并认为在硬化性动脉疾病与钙化性动脉疾病之间没有固定的界限。

作者通过分析钙化促进因素和抑制因素的作用,指出其失平衡后会造成的矿物质平衡改变、血管细胞外基质改变、血管酶活性改变,进而产生表型改变和血管平滑肌细胞变化,如软骨生成、血管老化、细胞外囊泡化和矿物质化。

总之,很多不同的因素促进 CKD 心血管钙化的发展。不同的病理表现(动脉粥样硬化钙化、中膜硬化和瓣膜钙化)可能有重叠,但机制不同。血管平滑肌细胞(VSMCs)在中膜硬化中很活跃。治疗的目的是校正促进因素和诱导因素的不平衡,防止心血管钙化的发生和进展。

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编辑: 于昉

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