一个免疫功能基本正常的患者以慢性咳嗽（病程大于 3 月）起病，伴咯血，胸部影像学提示肺结节影和中心性支气管扩张。慢性肺曲霉菌病（Chronic Pulmonary Aspergillosis，以下简称 CPA）能否出现在我们鉴别诊断思路里面？临床怀疑 CPA 的线索有哪些？如果怀疑 CPA 又该如何诊断 ？
虽然欧洲微生物与感染协会/欧洲呼吸病学会（ESCMID/ERS）在 2016 年联合发布了 CPA 诊治指南（David W. Denning, et al. Eur Respir J 2016; 47: 45–68）。但是，指南只有和自己病人的诊疗结合起来，指南才真正成为指南。
病例
患者女性，64 岁，安徽省宿松县人。2016 年 3 月 10 日因为「间断咳嗽 1 年，咯血 45 天」以「肺部结节影性质待查」门诊入中日医院呼吸与危重症医学科二部住院。
1 年前患者间断出现咳嗽症状，偶有白色泡沫样痰，胸部 X 线诊断「支气管炎」，止咳、抗感染等治疗后症状稍好转。45 天前出现咯血，胸部 CT（图 1）示「左肺下叶近端扩张支气管腔内球形病灶；左肺下叶靠近胸膜形态规则实变结节影, 结节周围伴有磨玻璃影」。口服止血中药、左氧氟沙星后咯血逐渐消失。7 天前劳累后再次出现痰中少量暗红色血丝，为进一步诊治入院。
图 1 患者 1 月 11 日胸部 CT ，示左肺下叶近端扩张支气管腔内球形病灶（白色箭头指向处），靠近胸膜形态规则实变结节影（图中 * 标记处），结节周围伴有磨玻璃影
既往周身关节疼痛史数十年，不伴晨僵，双手第 4、5 近端指关节屈曲畸形，X 线检查示骨质疏松；胃部不适数年，胃镜检查示慢性浅表性胃炎。入院后患者痰病原学检查阴性，血清肿瘤标志物阴性。
增强肺 CT（图 2）显示「左肺下叶不规则结节影，与 2016.1.11 肺 CT 相比，原左肺下叶近胸膜结节影已形成空洞（囊状支气管扩张）
图 2 患者 3 月 15 日增强肺 CT，示左肺下叶不规则结节影图中 * 标记处，较前相比，原左肺下叶近胸膜结节影已形成空洞（黑色箭头指向处）
转归
患者诊断「慢性肺曲霉菌病（CPA）」，加用伊曲康唑口服液 200 mg Bid 治疗，门诊随诊中。
体会
胸部 CT 影像学及动态变化对病程大于 3 月的慢性肺曲霉菌病（CPA）有重要提示意义。影像学特征性改变为肺内/近胸膜空洞内或扩张的支气管内的真菌球；
其他重要胸部影像改变为：新出现或原有空洞影扩大、胸膜增厚、结节影、上叶局灶性纤维化。
确诊 CPA 还需要病原学证据：直接涂片镜检、真菌培养和鉴定、组织病理、痰或支气管灌洗液曲霉菌 PCR、曲霉菌 IgG 抗体、支气管灌洗液和血清 GM 试验。
本文由中日友好医院呼吸与危重症医学科二部 丰月仿（河北省任丘市人民医院 进修医生）、刘智博、万钧、曹彬 撰写，京港感染论坛微信订阅号授权转载