慢性肺曲霉菌病诊断:肺部 CT 与病原学缺一不可

2016-05-08 14:13 来源:京港感染论坛 作者:丰月仿 刘智博 万 钧 曹 彬
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一个免疫功能基本正常的患者以慢性咳嗽(病程大于 3 月)起病,伴咯血,胸部影像学提示肺结节影和中心性支气管扩张。慢性肺曲霉菌病(Chronic Pulmonary Aspergillosis,以下简称 CPA)能否出现在我们鉴别诊断思路里面?临床怀疑 CPA 的线索有哪些?如果怀疑 CPA 又该如何诊断

虽然欧洲微生物与感染协会/欧洲呼吸病学会(ESCMID/ERS)在 2016 年联合发布了 CPA 诊治指南(David W. Denning, et al. Eur Respir J 2016; 47: 45–68)。但是,指南只有和自己病人的诊疗结合起来,指南才真正成为指南。

病例

患者女性,64 岁,安徽省宿松县人。2016 年 3 月 10 日因为「间断咳嗽 1 年,咯血 45 天」以「肺部结节影性质待查」门诊入中日医院呼吸与危重症医学科二部住院。

1 年前患者间断出现咳嗽症状,偶有白色泡沫样痰,胸部 X 线诊断「支气管炎」,止咳、抗感染等治疗后症状稍好转。45 天前出现咯血,胸部 CT(图 1)示「左肺下叶近端扩张支气管腔内球形病灶;左肺下叶靠近胸膜形态规则实变结节影, 结节周围伴有磨玻璃影」。口服止血中药、左氧氟沙星后咯血逐渐消失。7 天前劳累后再次出现痰中少量暗红色血丝,为进一步诊治入院。

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图 1   患者 1 月 11 日胸部 CT ,示左肺下叶近端扩张支气管腔内球形病灶(白色箭头指向处),靠近胸膜形态规则实变结节影(图中 标记处),结节周围伴有磨玻璃影

既往周身关节疼痛史数十年,不伴晨僵,双手第 4、5 近端指关节屈曲畸形,X 线检查示骨质疏松;胃部不适数年,胃镜检查示慢性浅表性胃炎。入院后患者痰病原学检查阴性,血清肿瘤标志物阴性。

增强肺 CT(图 2)显示「左肺下叶不规则结节影,与 2016.1.11 肺 CT 相比,原左肺下叶近胸膜结节影已形成空洞(囊状支气管扩张)

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图 2   患者 3 月 15 日增强肺 CT,示左肺下叶不规则结节影图中 * 标记处,较前相比,原左肺下叶近胸膜结节影已形成空洞(黑色箭头指向处)

转归

患者诊断「慢性肺曲霉菌病(CPA)」,加用伊曲康唑口服液 200 mg Bid 治疗,门诊随诊中。

体会

胸部 CT 影像学及动态变化对病程大于 3 月的慢性肺曲霉菌病(CPA)有重要提示意义。影像学特征性改变为肺内/近胸膜空洞内或扩张的支气管内的真菌球;

其他重要胸部影像改变为:新出现或原有空洞影扩大、胸膜增厚、结节影、上叶局灶性纤维化。

确诊 CPA 还需要病原学证据:直接涂片镜检、真菌培养和鉴定、组织病理、痰或支气管灌洗液曲霉菌 PCR、曲霉菌 IgG 抗体、支气管灌洗液和血清 GM 试验。 

本文由中日友好医院呼吸与危重症医学科二部 丰月仿(河北省任丘市人民医院 进修医生)、刘智博、万钧、曹彬 撰写,京港感染论坛微信订阅号授权转载

编辑: 文千月

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