治心衰新药 LCZ696 可致脑尿钠肽升高:勿错当心衰加重

2016-07-15 07:15 来源:丁香园 作者:汐芮
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B 型钠尿肽(B-type natriuretic peptide,BNP)和钠尿肽前体 N 末端(N terminal fragment of proBNP,NT-proBNP )在诊断和管理心衰患者应用中都有十分重要的价值。钠尿肽检测不仅是临床评估疑似心衰患者的有效辅助检查手段,也是心衰确诊病例预测预后的强有力工具。

动态观察钠尿肽的变化情况有助于监测患者心功能状态,钠尿肽持续上升可能预示着患者心功能失代偿,临床医生一般会据此来加强治疗,以延缓疾病进展。

BNP 与 NT-proBNP 为何能监测心功状态?

当心肌面临强大的压力或容量负荷时,心肌细胞中的 BNP 基因激活,前体肽 proBNP 被剪切为具有生物活性的 BNP 和无活性的 NT-proBNP,并以 1:1 的比例释放入血。由于 NT-proBNP 的半衰期更长,因此循环中的浓度更高。

BNP 能够抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin–angiotensin–aldosterone system ,RAAS)和交感神经系统(sympathetic nervous system,SNS),利钠利尿,还能扩张血管,抑制心肌细胞坏死,改善心肌收缩能力。

慢性心衰的治疗新药:LCZ696

目前,慢性心衰的治疗主要是针对 RAAS 和 SNS 系统,几个大型的临床研究已经证实,血管紧张素酶抑制剂(ACEi)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、盐皮质激素受体拮抗剂和β受体阻滞剂能够明显改善心衰患者症状,降低心衰死亡率。

然而,最近又有一种新药获得了加拿大卫生部批准。该药名为 LCZ696,是血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂(angiotensin receptor-neprilysin inhibitors,ARNi)中的第一个成员。LCZ696 分子由两部分组成,Sacubitril(脑啡肽酶抑制剂)和Valsartan(缬沙坦,ARB)。

LCZ696 治疗心衰:BNP 水平会升高

脑啡肽酶可以降解 BNP 和其他血管活性肽,因此,抑制脑啡肽酶可以阻止其对 BNP 的降解,从而使 BNP 改善心肌功能的作用持续更长时间。

一项有 8442 名患者参与的大型临床试验研究 PARADIGM-HF(Prospective comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and morbidity in Heart Failure) 评价了 LCZ696 的安全性和有效性。然而,该研究却由于 LCZ696 压倒性的积极效应而提前终止。

研究显示,LCZ696 治疗的患者,因心衰引起的心血管死亡事件和因心衰住院的相对风险降低了近 20%。由于试验中观察到的良好疗效,许多患者目前已经从 ACEi 或 ARB 类药物转换为 LCZ696 治疗。

这一变化对临床钠尿肽结果的解释具有重要影响。钠尿肽作为预测心衰的标志物,在新的药物治疗时代面临挑战。近日,来自多伦多大学的 Mitoff 教授在 Clinical Biochemistry 杂志上对该标志物的规范应用做了很好的总结:LCZ696 治疗的患者,BNP 水平会上升。

与常规的思维不同,BNP 的升高并不意味着患者病情恶化,而是药物的作用机理造成的。

但是,由于 ARNi 并不降解 NT-proBNP,因此,不会影响循环中 NT-proBNP 的浓度。事实上,PARADIGM-HF 研究中发现,LCZ696 治疗的患者 NT-proBNP 的水平较常规治疗患者更低,可能意味着患者状态更好,心室肌牵拉损伤的程度更低。

临床需意识到 LCZ696 对 BNP 影响:勿过度治疗

因此,NT-proBNP 或许仍然能够应用于接受 LCZ696 治疗的患者疾病状态的监测。然而,如果临床医生尚未意识到 LCZ696 对 BNP 的影响,把 BNP 的升高当做是患者病情恶化,极有可能导致过度治疗。

尽管 ARNi 类药物对心衰患者管理的整体影响还有待进一步观察,但目前已有许多人相信这类药物将成为心衰治疗的「金标准」。ARNi 类药物治疗的心衰患者 BNP 水平是否会达到一个新的基线水平,还有待将来进一步的研究比较。

因此,目前正在开展 BNP 检测的单位或实验室要与临床医生进行有效的沟通,权衡更换新药后对 BNP 的影响,考虑是否需要用 NT-proBNP 替代。

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编辑: 张开平

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