糖尿病酮症，是糖尿病最常见的急性并发症，如不尽早诊断和治疗，可能引起代谢性酸中毒即糖尿病酮症酸中毒，增加死亡风险。在基层医院，尿酮体是尿常规的检测项目之一，应用广泛，方便快捷，为常用的诊断和病情评估指标。但是，临床上如不留心注意，可能遭遇尿酮「搅局」的情况，让诊治变得扑朔迷离。
病例简述
患者女，61 岁，2 型糖尿病病史 10 年。平素使用门冬胰岛素 30 早晚皮下注射。血糖控制欠佳。近 1 周因右腹部胀痛致食欲不振、恶心欲呕，自行停用胰岛素，1 天前患者就诊，考虑为「急性胆囊炎」，收入消化内科。查随机血糖 16.8 mmol/L，尿常规提示尿酮阴性，遂给予胰岛素降糖、抗感染治疗，2 天后患者腹部不适好转，但口渴、尿多、食欲不振、恶心呕吐加重，血糖仍波动于 15.5～18.2 mmol/L，遂请内分泌科会诊。
会诊后，建议复查尿常规、血气分析。尿常规示尿酮阴性，血气分析提示代谢性酸中毒。因本院无法检测β-羟丁酸，故将血液标本外送，检测值为 3.6 mmol/L。考虑诊断为「糖尿病酮症酸中毒」，给予胰岛素持续静脉滴注、补液对症治疗后，症状消失，血糖稳定在 6.9～8.8 mmol/L，血β-羟丁酸降至 0.6 mmol/L，血气分析未提示酸中毒，尿酮弱阳性。
思考
1. 糖尿病酮症酸中毒，为何尿酮阴性？
2. 糖尿病酮症酸中毒纠正后，为何尿酮反而弱阳性？
酮体的身世之谜
酮体其实是一个大家庭，为脂肪氧化不完全的产物，包括β-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮「三兄弟」，其中「大哥」β-羟丁酸含量最多，「二哥」乙酰乙酸其次，「三弟」丙酮含量最少。正常人血液中酮体含量极少，是人体利用脂肪供能的一种正常现象。在某些生理或病理情况下，酮体的生成和利用失去平衡导致酮症，血中酮体堆积，即为酮血症；酮体经尿排出时，即为酮尿症。
糖尿病酮症、酮症酸中毒常见于：①1 糖尿病或胰岛功能极差的 2 型糖尿病患者，中断胰岛素治疗或胰岛素剂量不足；②各种应激（如创伤、手术、感染等）时，本例患者急性胆囊炎为酮症酸中毒诱因；③节食或低能量饮食。
「大哥」β-羟丁酸在血中的含量最高且最稳定，也是导致糖尿病酮症酸中毒的主要物质。正常人血中β-羟丁酸和乙酰乙酸的比值为 1：1，而在糖尿病酮症或酮症酸中毒患者血中，该比值可上升至 10 倍以上。所以临床上，对于血糖较高的病患（通常＞13.9 mmol/L），理应检查β-羟丁酸，第 7 版《内科学教材》认为β-羟丁酸＞1.0 mmol/L，为高血酮，β-羟丁酸＞3.0 mmol/L 提示酸中毒。
尿酮搅局，原因何在
很多基层医院不具备检测β-羟丁酸的条件。对于糖尿病酮症和酮症酸中毒的诊断和病情评估，尿酮体检测是首先之一，尿常规里就有此项内容。如尿酮阳性，再进一步检查血清碳酸氢根离子（HCO3-）、血 PH 值、阴离子间隙（AG）等指标，以判断有无酸中毒。治疗后尿酮转阴，提示病情逐渐缓解。
事实上，检测尿酮的方法是亚硝基铁氰化钠法，其主要原理为尿液中乙酰乙酸与亚硝基铁氰化钠反应生成紫红色化合物，但亚硝基铁氰化钠只对乙酰乙酸敏感，与丙酮的反应较差，且与β-羟丁酸几乎不反应。前文已述，在糖尿病酮症及酸中毒发病初期，血液里以酮体以β-羟丁酸为主，病情越重，β-羟丁酸所占的比例越大，此时尿液中也以β-羟丁酸为主，故单纯检测尿酮出现漏诊糖尿病酮症酸中毒（如本例）；另外，当病情好转时，机体β-羟丁酸会转变为乙酰乙酸，此时β-羟丁酸浓度逐渐正常，因尿酮检测阳性而对病情的判断过重，增加胰岛素治疗危险。
尿酮的检测会受到温度、细菌、药物、饮食等方面影响。如温度过热，乙酰乙酸易分解成丙酮，尿酮阳性反应会减弱；细菌污染标本、肾小球滤过率下降、摄入大量维生素 C，将导致尿酮结果呈假阴性；如服用含巯基的药物（如卡托普利等)、尿液中含有大量左旋多巴代谢产物，尿酮又将出现假阳性。因此，尿酮在诊治过程中常常会来搅局。
对策：注重症状、体征及血气分析
在无条件检测血酮时，患者的症状、体征和其它实验室检查是重要的反映指标。发生糖尿病酮症及酮症酸中毒时，早中期临床表现如疲乏、食欲减退、恶心、呕吐、尿量减少、口干、头痛，少数患者表现为腹痛，生命体征改变如面红、脱水征，酸中毒时呼吸深快、呼气中有烂苹果味，血压下降、心率加快、四肢厥冷等，晚期可有不同程度意识障碍。
实验室检查方面，对于随机血糖超过 13.9 mmol/L 者，宜反复检测尿酮，必要时检查血气分析，以尽早揪出糖尿病酮症及酮症酸中毒。糖尿病酮症酸中毒时，血气分析提示 PH＜7.35 和（或）HCO3-≤ 18 mmol/Ｌ，阴离子间隙＞10 mmol/Ｌ。治疗后的动态观察过程中，尿酮并非唯一评估指标，最好结合症状、体征的变化，及时复查血气分析。
本文作者：徐乃佳，武汉市中医医院内分泌科主治医师