在临床微生物工作中，痰培养占很大的比例，由于痰标本采集过程中被上呼吸道正常菌群和定植菌所污染的问题无法避免，培养结果的可靠性一直饱受争议，痰培养究竟有多大价值？笔者在此与同仁们进行探讨。
关于痰标本退检的问题
咳痰标本应用最早且广泛，但也是最受争议的标本，目前大多数实验室做痰培养的标本均采用清晨第一口痰咳出，置于灭菌容器内，并立即送检的自然咳痰法，而非有创下呼吸道取样。
由于存在口腔污染等因素，该法采集样本进行痰培养的价值，越来越受到质疑。临床微生物人员对咳痰标本质量进行评估了吗？有多少不合格标本退检了呢？临床微生物实验室有无退检记录呢？
临床上干咳无痰或咳痰无力者，通过自主咳痰无法获取痰标本，临床微生物实验室获得的痰标本多半是口水痰，不合格痰，很难想象，这样的标本，临床微生物实验室所出具的报告的准确性，价值有多大。没有一个合格的标本，就不会有正确的报告。
关于痰均质液化的问题
痰液标本粘性大，接种前不加处理，往往不能分离出病原菌。不洗涤则痰液受口咽部菌群污染太大，干扰读片和读碟，可能掩盖病原菌，或导致无法分离，或导致病原菌被抑制，出现假阴性结果。
不匀质化，则一是痰液过稠而难以划开，二是病原菌感染肺部，炎性渗出物为了将炎症局限，病原菌被包裹。不均质化，包裹物中的细菌很难突破包裹，导致在培养基上无法生长。如此培养出的细菌都是包裹物外的细菌，是些正常菌群或杂菌，无临床意义。
痰样本的正确采集、质量评价、洗涤、消化、接种等是一个标准程序, 但多数国内基层医院都很难做到。规范的操作可以保证准确的结果。问题是有多少微生物检验人员完全按照《全国临床操作规程》的关于痰均质液化去做呢？
关于痰标本是否真正能反应下呼吸道细菌感染的问题
痰标本的正确采集（包括导痰）是使痰培养结果与临床相符合的关键因素，判断分离自痰标本的细菌是否为真正引起患者呼吸道感染的病原菌是相当困难的，如何快速而又相对准确地反映下呼吸道致病菌结果是目前痰培养需解决的问题。
欧洲 SIGN 协会提出，痰培养结果并不是治疗患者下呼吸道感染的用药的依据 [1]。该协会指出，用药后的痰培养结果和治疗感染的相关性进一步降低。美国胸科学会关于成年人医院获得性肺炎、呼吸机相关肺炎和医疗相关肺炎的诊疗指南中 [2] 指出，考虑肺炎诊断的时候，用于培养的下呼吸道标本应当从所有插管的患者中采集。未插管患者中咳痰检查的诊断结果和阴性预测值尚不明确。Hayon 等 [3] 认为痰液的连续微生物培养对指导肺部感染的治疗意义不大，即使痰培养见到某一优势菌也不能除外混合感染的可能。
痰培养结果其临床符合率并不高，其原因是多方面的。除了痰标本采集不规范导致的不合格标本带来的培养结果与患者感染不相符外，还因为微生物和人体的相关性本身就具有复杂性，如致病菌可能为正常携带，而细菌在肺通气功能异常病人的下呼吸道可以发生单纯定植或感染，要证明培养结果与感染的相关性是医学微生物学所面临的难题。
关于痰标本细菌培养相关诊断方法的问题
留取咳痰标本做细菌培养是我国最常见的肺部感染病原学诊断方法, 痰培养最为简便，且临床应用最广，但其敏感性低，可靠性差 [4]。目前国内外推崇的做法是痰培养前进行细胞学检查筛选标本。尽管用细胞学方法筛选痰标本、或行痰液洗涤及定量培养等方法可以在一定程度上减少污染，但结果仍不尽人意，且操作烦琐而影响其推广。
Wimberley 等 [5] 报道经纤维支气管镜用防污染样本毛刷采样能有效防止口咽部寄居菌污染，提高肺炎病原学诊断的特异性。保护性毛刷技术（PSB）敏感性和特异性高，是目前国际公认且被广泛使用的采样方法，我国 1990 年全国肺部感染会议已将其列为院内支气管-肺感染的病原学诊断方法。
Woske 等 [6] 报道支气管肺泡灌洗采样标本明显优于痰液检查。由于支气管肺泡灌洗易受上呼吸道定植菌的污染，对于诊断细菌性肺炎在某种程度上具一定的局限性。防污染肺泡灌洗可以避免或减少污染 [7]。
环甲膜穿刺吸引下呼吸道分泌物虽可减少上呼吸道的污染，但因其并发症多，目前已较少应用 [8-9]。经皮肺穿刺，开胸肺活检等组织病理学是临床诊断呼吸道感染的金标准，是可以回答 yes or no 的问题，可是很少使用。由于其具有创伤性，且有出血、感染、气胸等并发症，临床上难以推广, 仅适用于重症感染或难治性感染。
近年来, 国内外专家运用一些创伤性技术采集防污染下呼吸道标本发展非培养技术如免疫学或分子生物学技术, 进行肺部感染的病原学诊断, 并取得一定进展。然而, 迄今为止, 咳痰培养仍是应用最多, 也是最简单、方便、安全的病原学诊断技术。采集口咽部细菌污染较少的痰标本和正确区分痰培养结果中的污染菌与感染菌, 仍是今后临床开展肺部感染病原诊断的重点。
忽视痰涂片的问题
痰标本涂片是判断分离菌是否为感染菌最简单和最直接的证据。目前国内微生物检验的通病——只培养不涂片，很多有用信息就这样失之交臂。
痰标本涂片是痰培养的基础，经涂片检查明确是污染的标本再作培养，没有临床意义。涂片同时见到同样的细菌且有细胞内吞噬（炎性包裹）现象或细菌涂片中每一油镜视野细菌数大于 20 个或占所有细菌的 50% 以上的优势菌可能为病原菌。
对于苛养菌、厌氧菌、分枝杆菌、放线菌、寄生虫等信息不涂片根本无法得知，也就不会再针对性的专门使用特殊手段往下深度挖掘，漏诊几乎是肯定的。
综上所述，笔者认为临床微生物实验室尽量减少痰培养的盲目性，为临床提供准确依据，避免临床滥用抗菌素，防止耐药菌的发生。
本文作者：张晓宁，河北省南皮县人民医院副主任技师，丁香园论坛检验版荣誉版主
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参考文献：
[1] SIGN.Community Management of Lower Respiratory Tract Infection in Adults. Publication No. 59 ISBN 1899893 08 3 Published June 2002.
[2] ATS Guidelines for HAP VAP HCAP-CH.American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine.2005,171:388-416.
[3] Hayon J, Figliolini C, Combes A, et al. Role of serial routine microbiologic culture results in the initial management of ventilator- associated pneumonia. Am J Respir Crit Care .2002,165:41
[4] Bartlett JG, Finegold SM.Bacteriology of expectorated sputum with quantitative culture and wash technique compared to transtracheal aspirates.Am Rev Respir Dis. 1978 ,117:1019-1027
[5] Wimberley N, Faling LJ, Bartlett JG.A fiberoptic bronchoscopy technique to obtain uncontaminated lower airway secretions for bacterial culture. Am Rev Respir Dis.1979 ,119:337-343.
[6] Woske HJ, Röding T, Schulz I,et al.Ventilator-associated pneumonia in a surgical intensive care unit: epidemiology, etiology and comparison of three bronchoscopic methods for microbiological specimen sampling.Crit Care. 2001,5:167-173.
[7] Sirvent JM, Vidaur L, Gonzalez S, et al.Microscopic examination of intracellular organisms in protected bronchoalveolar mini-lavage fluid for the diagnosis of ventilator-associated pneumonia.Chest. 2003,123:518-523.
[8] Wu CL, Yang DIe, Wang NY, Kuo HT, Chen PZ.Quantitative culture of endotracheal aspirates in the diagnosis of ventilator-associated pneumonia in patients with treatment failure. Chest. 2002,122:662-668.
[9] Lambotte O, Timsit JF, Garrouste-Orgeas M, et al.The significance of distal bronchial samples with commensals in ventilator-associated pneumonia: colonizer or pathogen?Chest. 2002,122:1389-1399