心肌梗死的分类
尽管很长一段时间，心肌梗死（myocardial infarction，MI）一度被认为是单一病种，但随着 MI 发病机制研究的不断深入，各种敏感性更高的血清学标志物的发现，以及更精准的成像技术的发展，彻底改变了人们对其潜在致病机制的理解。
具体来说，2007 年由欧洲心脏病协会（European Society of Cardiology，ESC）、美国心脏病学院（the American College of Cardiology，ACCF）、美国心脏协会（the American Heart Association，AHA）和世界心脏联盟（the World Heart Federation，WHF）工作组联合发布的名为「第三版心肌梗死定义（通用版）」的官方文件中首次提出，应当根据导致心肌缺血或损伤的具体致病机制将 MI 分为 5 种类型。
I 型 MI 指继发于心肌细胞缺血或冠脉斑块破裂导致血栓形成，进而引起心肌细胞的坏死。Ⅱ型 MI 指由于心肌细胞氧供应和需求失衡（非冠脉粥样硬化性疾病，如急、慢性贫血，冠脉痉挛、血管内皮功能障碍、内源性或外源性儿茶酚胺的毒性作用、休克、呼吸衰竭、心力衰竭、快速性心律失常如房颤等）导致的心肌细胞不可逆性损伤。总体而言，引起Ⅱ型 MI 的原发疾病的临床表现和发病机制似乎更重要，Ⅱ型 MI 更像是一种继发性的心肌损伤。而剩下的三种 MI 报道相对较前两者少，加起来不到总数的 5%。
值得注意的是，Ⅱ型 MI 的诊断仍具有一定的挑战性，因为仅凭临床症状是无法确定心肌缺血就是由氧供需失衡引起的，必须要有明确的证据显示先前不存在冠脉病变，因此，必须使用更为精确的成像技术。
为什么要强调 MI 的鉴别诊断？
这是因为不同的 MI 发病机制不同，其治疗方式也不尽相同。及时准确的诊断有助于个性化治疗方案的实施。
譬如，对于Ⅰ型 MI 来说，及时地再灌注堵塞的冠脉血管至关重要，还要尽早开展抗凝治疗，注意控制心脏节律（β受体阻滞剂）以及其他潜在的危险因素（降胆固醇药物）。而这些治疗方法如介入手术、降胆固醇药物对Ⅱ型 MI 可能是无效的，甚至是不合适的（β受体阻滞剂）。
还有报道称，Ⅱ型 MI 的心血管死亡率要明显高于Ⅰ型。Ⅱ型 MI 患者住院时间明显延长，住院期间发生各种并发症的比例也较高，出院后死亡率也明显高于Ⅰ型。因此，目前各种证据都显示，要想使患者获得更好的临床结局，就必须及时、准确的鉴别Ⅰ型和Ⅱ型 MI。
如何鉴别 Ⅰ 型和 Ⅱ 型 MI？
冠脉造影被认为是鉴别诊断的主要手段，因为许多Ⅱ型 MI 患者并不存在冠脉斑块病变或血栓。但冠脉造影毕竟是一项侵入性检查，而且检测费用也不低，因此，最好能有其他方法替代。
越来越多的证据显示，Ⅰ型和Ⅱ型 MI 的临床表现也有所不同。Ⅱ型 MI 的症状可能不是很典型，比如呼吸困难或其他症状而不是突发胸痛。而因典型的胸痛症状入院的Ⅰ型患者大约是Ⅱ型 MI 的 3 倍。其他临床症状的不同也有利于医生对疾病做初步诊断和评估。但是，不同医生其专业知识水平、临床经验可能相差比较大，仅仅根据临床表现预测不同类型 MI 的价值有限。
在本世纪初引入的肌钙蛋白 cTn 检测，几乎彻底改变了人们对 MI 的诊断和管理。而随后高敏肌钙蛋白 hs-cTn 的开发和临床应用，则代表着 MI 尤其是非 ST 段抬高型 MI（non-ST elevation MI，NSTEMI）诊断的一项重大突破。既然，检测 cTn 已经成为 MI 管理的主流趋势，因此，这些标志物是否能够帮助鉴别诊断Ⅰ型和Ⅱ型 MI 值得探究。
近期，来自意大利的 Lippi 教授等人进行了一项系统评价和荟萃分析，探讨是否可以通过肌钙蛋白浓度的不同鉴别Ⅰ型和Ⅱ型 MI 患者。研究结果发表在 Clin Chem Lab Med 杂志上。
研究人员检索了 Medline、Scopus 和 Web of Science 三个数据库，检索词为「myocardial infarction」 AND 「Type(-)2」 OR「Type II」 AND 「troponin」 ，检索时间为 2007 年以后（第三版心肌梗死定义（通用版）发布后）。根据研究的纳入排除标准，最终有 8 篇文献入选。其中有 2 篇检测是 hs-cTnT，一篇检测 hs-cTnI，其余的研究都是使用传统方法测定 cTnI。
该研究对纳入的文献荟萃分析发现，无论是哪种 cTn，Ⅰ型都要明显高于Ⅱ型 MI 患者，证实了可以通过测定 cTn 对 MI 进行诊断和预后评估。另一方面，该研究也证实了Ⅱ型 MI 患者的心血管死亡率要明显高于Ⅰ型。
为什么 Ⅰ 型患者 cTn 浓度更高，而死亡率反而低于 Ⅱ 型 MI 患者？
一方面，Ⅱ型 MI 患者一般发病年龄较晚，患者本身存在多种危险因素或基础疾病（如糖尿病、心力衰竭、中风等），导致死亡率升高。另一方面，由于患者年纪大，同时合并多种基础疾病，临床医生在治疗过程中可能也不会选择比较激进的治疗方法（如冠脉介入），因为这对降低死亡率可能并无益处。简单来说，Ⅰ型患者死亡是由于心肌梗死导致的，而Ⅱ型 MI 患者死亡可能是由合并症导致的。
总而言之，迫切需要更为严格的以证据为基础的临床相关诊断标准来定义Ⅱ型 MI。今后应进一步研究基于患者的临床表现和 cTn 浓度的模型是否可以用来鉴别诊断Ⅰ型和Ⅱ型 MI。
题图：pixabay