作为医生，你是否遇到过这样的孕妈妈：双目含泪，心急如焚，一进来就哭诉自己不久前意外做过的 X 线检查，事后才知道当时已经怀孕。这时候脑袋里不断滚动播放的都是放射线医生说的：X 线检查后半年至一年内不建议怀孕。慌忙去上网一查：孕期放射线接触容易造成胎儿畸形、流产、死胎等，喧嚣不绝。
那么，孕期有意或无意的 X 线检查，真的有传说中如此大的杀伤力吗?
郁琦
主任医师
北京协和医院 妇产科
妊娠期：辐射暴露
妊娠期进行 X 线检查的风险并不是一成不变的，它与孕周和辐射剂量都有相关性。
1. 孕周
孕早期高剂量电离辐射 (＞1 Gy) 有导致胚胎死亡的风险。辐射暴露对于孕周的不同阶段影响也不尽相同，孕 8 -15 周对中枢神经的影响最大。
2. 辐射剂量
较高剂量辐射可导致胎儿出生缺陷、生长受限及智力障碍等。而辐射剂量低于 50 mGy 时，并没有报道表明存在生长受限、胎儿畸形以及流产等风险。
引自：Committee Opinion No. 656: Guidelines for Diagnostic Imaging During Pregnancy and Lactation[J]. Obstetrics and gynecology.2016,127:e75-80.
妊娠期：辅助检查
1. B 超
众所周知 B 超检查没有辐射风险，其安全性是广大民众较为信任的。超声检查在整个孕期被认为是安全的，仍应当作为妊娠期影像学检查的首选方式。
2. MRI 平扫+增强
MRI 检查也没有辐射风险，MRI 平扫的安全性比较确定。尽管 MRI 检查并无辐射危险，但临床中为了看清楚病变及组织的相互关系，常常需要用到 MRI 增强检查。
MRI 增强检查就需要用到造影剂。而现在临床中最常用的便是钆剂。钆剂也并无辐射，但钆剂是水溶性，可以穿透胎盘进入胎儿循环。而游离的钆是具有毒性，尽管临床上使用的是其螯合物，但高剂量及重复剂量的钆剂仍具有致畸性。因此 MRI 的增强检查需要进行评估，只有在经过临床医生评估利大于弊的情况下才使用。
3. X 线检查
目前认为，胎儿在小于 50 mGy 的辐射暴露中，并没有报道有存在明显的胎儿流产、胎儿出生缺陷等风险。而现在临床中绝大部分的诊断性 X 线检查的剂量范围远低于 50 mGy。
由下表可以看出，临床中进行胸片检查，宫内胎儿吸收剂量若要达到 50 mGy，需要进行 1250 次的照射。而临床中进行腹部平片的检查，宫内胎儿吸收剂量若要达到 50 mGy，需要进行 20 次的照射。当然这并不是说明，孕期可以无限制地进行 X 线检查暴露，只是从侧面说明了一件事情：孕期进行普通的 X 线检查，胎儿的辐射暴露剂量是很小的，即使增加风险，这种风险也不是大家想象中那么高的。
4. CT
胎儿辐射暴露取决于扫描的部位、扫描的精确度（即扫描层数）。比如孕妇进行头部 CT 检查，胎儿的辐射剂量暴露只有 0.5-10 mGy。若进行腹部 CT 检查，胎儿的辐射剂量可达到 25-30 mGy。但是若进行盆腔 CT 检查，则胎儿的辐射剂量可高达 50 mGy。因此若必须进行盆腔 CT 检查，应与放射科医生及技术人员充分沟通，在不影响检查效果时，尽可能减少辐射剂量。
CT 增强检查常被用来进一步明确诊断，需用到造影剂—泛影葡胺。目前动物试验及人类研究并无明确的报道说明泛影葡胺对于胎儿的具体损害，因此临床中如果存在明确的指征，不应拒绝使用 CT 平扫+增强检查，但需充分权衡利弊慎重使用。
5. PET-CT
PET-CT 可实现功能显像，其辐射量取决于放射性同位素的物理及生化特征。PET-CT 检查胎儿的辐射剂量范围为基本在 10-50 mGy 之间。PET－CT 对于肿瘤定性及复发等诊断具有独特的优势，在充分评估后若有临床适应症，告知患者及家属病情后，应「两害取其轻」，但应尽量选择对于胎儿危害小的同位素，且在不影响检查效果下，尽可能的小剂量使用。
引自：马润玫, 陈卓与李红瑜, 妊娠期影像学检查的安全性. 中华围产医学杂志, 2010. 13(2): 第 157-160 页.
总结
孕妈妈在进行放射性检查时，最关注的问题是：这个检查对我的宝宝安全吗？根据目前的各项指南来看，单次 X 线检查后胎儿的吸收量不太可能对胎儿造成损伤。单次 X 线检查的风险其实是很小的，例如，普通人群中自然流产、畸形、发育迟缓和儿童恶性肿瘤的总危险度约为 286/1000，如果胎儿接受了 5 mGy 的辐射量，其不良影响也仅仅增加到 286.17/1000。
因此，ACOG(美国妇产科医师学会) 的指南中明确提出孕期 X 射线暴露不是治疗性流产的指征。在临床中，有些孕妇可能由于对辐射暴露心存误解，担心孩子会出现出生缺陷而不恰当地选择终止妊娠。其实对于终止妊娠的建议，Hammer-Jacobsen 早在 1959 年就提出丹麦规则 (Danish rule)：如果胎儿吸收的射线剂量超过 100 mGy，建议终止妊娠。
妊娠妇女并发某些疾病可对母婴造成严重的不良影响，这些不良影响已经大大超出了低剂量放射性检查所带来的潜在风险。如果放射性检查直接关系到患者进一步的诊断和治疗，临床医生应当毫不犹豫地建议患者接受检查。但是，应尽量避免在受精后 8-15 周进行非紧急的 X 线检查，因为这是胎儿中枢神经系统发育最敏感的时期。
总而言之，孕妈妈的眼中，宝宝的健康重于一切。然而在医生的眼中，孕妈妈和宝宝的健康同等重要。因此在临床中如果经过评估，X 线检查、CT 检查甚至 PET-CT 检查在作为 B 超及 MRI 的重要辅助检查时，应评估患者情况，并使患者充分了解风险后再行选择，不可以无知无畏地「一棍子打死」。
本文文字及图片转自微信公众号「东单九号院」
本文封面图片来源「视觉中国」
编辑｜安佳蔷
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