某日有热心网友发来一张血培养报告单（图 1），问怎么打，选用什么抗生素。
图 1 血培养报告单
答：临床遇到血培养表葡阳性，先不考虑怎么打，第一步是「打假」：正确解读血培养报告，破解达芬奇密码。表葡是皮肤正常菌群，穿刺采血时带入污染的可能性较大，鉴别感染与污染以避免误诊误治，这是个挑战。
又问：我们医生自己采血的，严格消毒的，不可能污染的。
又答：此言差矣，不是不可能，而是很可能。
凝固酶阴性葡萄球菌，Coagulase-negative staphylococci，CoNS）是一组革兰阳性球菌，有 40 多种，包括表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌等，与金黄色葡萄球菌的本质区别是不产凝固酶（coagulase）。凝固酶可将血液中可溶性的纤维蛋白原转化为不可溶的纤维蛋白，形成血栓，细菌包藏其中，逃避人体免疫识别并大量生长繁殖释放毒素。但 CoNS 没有凝固酶，与金葡菌相比毒力较弱。
CoNS 中以表皮葡萄球菌最常见，是人类皮肤的正常菌群，平时相安无事，致病因素常见以下几种 [i]：
（1） 在皮肤表面及毛囊根部定植，随穿刺或植入管路等有创操作进入人体，因为潜伏于毛囊根部，很难消毒彻底；
（2） 在生物材料上形成生物被膜，逃避免疫识别与杀灭；
（3） 免疫抑制或人工植入物。
一、血培养 CoNS 污染很常见，打假很重要
微生物标本可分为两大类：
（1) 开放性标本，如痰液、尿液、咽拭子等，检测部位处于开放状态，正常情况下是有菌的；
（2) 无菌标本，主要是指血液、浆膜液及组织标本培养，检测部位密闭状态，正常情况无菌，被认为是感染性疾病的诊断「金标准」。
血培养是败血症诊断的金标准，血液是来自无菌部位的，属于高质量标本，一定靠谱、一定是诊断「金标准」吗？也未必，也有假阳性假阴性。
Weinstein 等研究发现在 3 家医院 843 个住院血培养阳性标本中，检出以下细菌几乎都是「真感染」而非污染，包括：金葡菌、肺炎链球菌、大肠埃希氏菌与其它肠杆菌、铜绿假单胞菌与白色念珠菌，而 CoNS 污染率 81.9%（575/703），不确定 5.8%，明确血流感染仅 12.4%[ii]。
Hall 等研究发现 CoNS、棒状杆菌等血培养假阳性率较高（表 1）[iii]，大部分血培养 CoNS 不是真感染！
a 数据来源②， b 数据来源 [iv]
Leyssene 等采用单次穿刺采血，分别采血 1-6 瓶，发现单瓶 CoNS 血培养阳性血流感染的阳性预测值（PPV）为 3.5%，而 2 至 6 瓶同时阳性的 PPV 值分别为 61.1%、78.9%、100%、100% 与 100%[v]，由此看来，即使采用双侧双瓶阳性，CoNS 污染可能性仍较高。
Seybold 等采用 24 小时内多次采血培养，使用分子生物学方法鉴定污染，如同一患者的分离株非同一克隆则视作污染，结果发现 39% 的患者菌株非同一克隆且临床不相关，提示污染，说明采用 2 次或以上采血策略 CoNS 污染仍较常见 [vi]。
看来血培养 CoNS 污染（假感染）还挺常见的，那么如何打假呢？
二、如何正确解读血培养报告，如何打假
临床收到微生物报告单，需要来一场「头脑风暴」，首要任务是鉴别是感染还是污染，L 大师教导我们：不能见风就是雨，见什么打什么，在正确诊断的基础上才能精准用药。
感染性疾病应力求病原学诊断并尽可能目标性、靶向、窄谱抗生素治疗，而正确的病原学诊断的前提是采集和送检合格标本，正确解读病原微生物报告，避免误诊误治。
临床上为了提高血培养阳性率并减少污染，提倡两个部位采血，每个部位需氧及厌氧培养各一瓶（双侧双瓶），儿童采用儿童瓶，厌氧瓶一般不需要。皮肤、血培养瓶消毒：为减少皮肤、培养瓶口等对血培养造成的污染，在穿刺前，应对皮肤和培养瓶口进行消毒并充分干燥，以减少假阳性的发生概率 [vii]。
双侧双瓶同时阳性，感染的可能性较大；报阳时间（time to positivity，TTP）也很重要，报阳时间越早，说明血液中菌量越多，感染的可能性越大，临床上遇到血培养 3～5 天后 CoNS 报阳的，这种污染的可能性就比较大了。
诊断血流感染不能仅参考血培养报告单，还需要结合临床判断，这也非常重要，不可忽视。如体温变化（发热或低温）、症状体征、生物学标志物（血常规、CRP、PCT）、影像学、组织病理学改变及治疗反应等。
假设某发热患者入院后送栓血培养，入院后体温已经恢复正常多日且无其它不适，第 5 天血培养 1/4 瓶报表皮葡萄球菌阳性，查血常规大致正常，CRP 轻度偏高，PCT<0.1，影像学包括心超正常，可大概率判断为污染，实无必要再打 CoNS。
把污染当作感染而抗菌治疗，不必要的抗生素使用增加选择性压力，增加耐药风险，过度使用实验室资源，增加抗生素的附加损害与毒性，增加医疗费用，增加住院时间，所以「宁可错杀一千，不可漏杀一个」这种观点是不正确的。
三、小结
（1） CoNS 血培养阳性污染很常见，鉴别很重要；
（2） 应根据报阳次数、报阳时间，结合临床表现、炎症指标、辅助检查等综合判断；
（3） 避免过度治疗，减少耐药风险及抗生素的附加损害。
参考文献
[i] Rogers KL, Fey PD, Rupp ME. Epidemiology of infections due to coagulase-negative staphylococci. In: Crossley KB, Jefferson KK, Archer G, et al, eds. Staphylococci in Human Disease. 2nd ed. Chichester, West Sussex. Hoboken, NJ: Wiley-Blackwell; 2009:310–332.
[ii] Weinstein, M. P., M. L. Towns, S. M. Quartey, S. Mirrett, L. G. Reimer, G. Parmigiani, and L. B. Reller. 1997. The clinical significance of positive blood cultures in the 1990s: a prospective comprehensive evaluation of the microbiology, epidemiology, and outcome of bacteremia and fungemia in adults. Clin. Infect. Dis. 24:584–602.
[iii] Hall KK, Lyman JA. Updated review of blood culture contamination. Clin Microbiol Rev. 2006 Oct;19(4):788-802. doi: 10.1128/CMR.00062-05. PMID: 17041144; PMCID: PMC1592696.
[iv] Schifman RB, Strand CL, Meier FA, Howanitz PJ. Blood culture contamination: a College of American Pathologists Q-Probes study involving 640 institutions and 497134 specimens from adult patients. Arch Pathol Lab Med. 1998 Mar;122(3):216-21. PMID: 9823858.
[v] Leyssene D, Gardes S, Vilquin P, Flandrois JP, Carret G, Lamy B. Species-driven interpretation guidelines in case of a single-sampling strategy for blood culture. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2011 Dec;30(12):1537-41. doi: 10.1007/s10096-011-1257-3. Epub 2011 Apr 18. PMID: 21499970.
[vi] Seybold U, Reichardt C, Halvosa JS, Blumberg HM. Clonal diversity in episodes with multiple coagulase-negative Staphylococcus bloodstream isolates suggesting frequent contamination. Infection. 2009 Jun;37(3):256-60. doi: 10.1007/s15010-008-8020-4. Epub 2008 Oct 30. PMID: 18974928.
[vii] 中华预防医学会医院感染控制分会. 临床微生物标本采集和送检指南 [J]. 中华医院感染学杂志, 2018, 028(020):3192-3200.