转氨酶
血清转氨酶又称氨基转移酶，可以催化某一氨基酸的 α- 氨基转移到另一种 α- 酮酸的酮基上，生成相应的氨基酸，原来的氨基酸则转变成 α- 酮酸。
体内存在多种转氨酶，其中丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶（AST）最为重要。
ALT 主要分布在肝脏，其次是肾脏、心肌和骨骼肌。AST 主要分布在心肌，其次是肝脏、骨骼肌和肾脏。在肝细胞中，ALT 主要存在于非线粒体中，而大约 80% 的 AST 存在于线粒体内。正常人血清中含量很低，但当肝细胞或心肌细胞受损时，由于细胞膜通透性增加，胞浆内的 ALT 与 AST 释放入血浆，致使血清中转氨酶活性升高。
由于各种致病因素所致肝病会引起 ALT 和 AST 不同程度升高，因此，ALT 和 AST 活性及 AST/ALT 比值可用于疾病诊断和鉴别以及评估病情严重程度。
转氨酶升高有哪些意义呢？
01 感染因素
包括病毒感染、细菌感染以及其他病原微生物的感染。
以病毒感染为例，最主要的是乙型肝炎，其次还有甲型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎和戊型肝炎。乙型肝炎和丙型肝炎主要通过血液、体液和性生活传播，可转成慢性，使病人转氨酶反复升高。
乙肝病毒感染后肝炎主要分为三个阶段：
（1）急性病毒性肝炎时虽有肝细胞损伤，但肝细胞线粒体仍保持完整，故释放入血的主要是存在于肝细胞浆内的 ALT，所以肝功能异常主要表现为 ALT 升高，AST/ALT 的比值 ＜ 1。
（2）慢性病毒性肝炎时肝脏受损部位绝大部分位于肝细胞膜，线粒体则基本上保持完整，转氨酶轻度上升或正常，AST/ALT 比值 ＜ 1。若 AST 升高显著，提示慢性肝炎进入活动期的可能。
（3）病毒性肝炎所致肝病持续进展至肝硬化和肝癌患者时，肝细胞中大部份线粒体受损，致使大量 AST 释放进入血液，因此 AST 升高明显，ALT 升高的幅度反而比慢性肝炎小，这可能是由于肝细胞损伤越来越多而细胞质中 ALT 又长期处于释放状态且已竭尽的缘故。此时 AST/ALT ＞ 1，甚至 ＞ 2。
此外，其他感染因素如支原体感染、呼吸道合胞病毒、EB 病毒感染等情况，也会出现转氨酶升高的情况。有研究对支原体肺炎患儿与非支原体感染社区获得性肺炎患儿转氨酶升高的情况进行比较分析，发现前者 62.40% ALT 升高，40.80% AST 升高；而后者仅 13.21% ALT 升高和 5.66% AST 升高，且 ALT、AST 平均值均低于支原体感染患儿。
表 1 支原体肺炎组与非支原体感染患儿病情资料对比
02 心肌损伤
AST 作为心肌损伤标志物之一，AST 可在心肌损伤时出现变化。
如急性心肌梗死时，AST 一般在 12 h 后开始升高，24 ～ 48 h 达到高峰，3 ～ 6 d 后降至正常。AST 主要用于心肌梗死的早期诊断，阳性率占确诊者 92% ～ 98%。当发病后再次升高（第二次升高）提示可能又有新的梗死灶出现或原病灶恶化和蔓延。
AST 升高亦见于其它心血管疾病，如充血性心力衰竭、心包炎、风湿热及肺梗死等。
03 药物因素
药物性肝炎主要分为两种，一种主要与药物的剂量有关，所用药物剂量越大，对肝损伤程度越高；另一种具有个体异质性，由于药物在肝脏的代谢过程需要细胞色素 P450（CYP450），某些患者天生缺乏 CYP450 等代谢酶，不能将药物代谢转化，损伤肝脏。
这两种情况都会出现转氨酶一定程度升高，以 AST 升高为主，持续时间可能较长，且可能会有反复。
常见的肝损伤药物包括他汀类降脂药、抗结核药、乙酰氨基酚等解热镇痛药。此外，某些中药如何首乌、雷公藤等也会对肝脏造成损失。对不明原因转氨酶升高者，应注意询问其用药史。
04 代谢类疾病
有研究发现 ALT 升高与糖脂代谢紊乱密切相关。ALT 升高组糖尿病、脂质代谢紊乱、高血压、糖尿病的患病率明显高于对照组。Logistic 回归分析显示，低龄、DBP、腰围、2 hPG、TG、脂肪肝、高血压是 ALT 升高的危险因素，其中脂肪肝为 ALT 升高最重要的危险因素。
表 2 ALT 升高危险因素的 Logistic 回归分析
另外，遗传代谢疾病（由于患者基因结构或功能的异常影响人体正常物质代谢，从而出现症状导致的一类疾病）也会出现不同程度的转氨酶升高。包括肝豆状核变性、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症等。
肝豆状核变性初发患者的临床表现中，肝病型占 82%，神经型占 8%，其余占 10%。肝豆状核变性患者的肝脏损害出现早，发生率高，肝脏病变是肝豆状核变性最常见的临床表现，且肝功能异常主要表现为血清转氨酶 (ALT 和 AST) 的升高。因此，血清转氨酶水平是反应肝豆状核变性患者早期肝功能受损的主要指标。
05 化学因素
最常见的就是有机磷中毒，有机磷是一种低分子有机化合物，吸收迅速，有机体危害较大，而肝脏是一切进入体内的各种有毒及无毒物质分解转化场所。有机磷可直接损伤肝细胞膜使其通透性增加，肝酶从细胞内渗出进入血液循环导致转氨酶升高。
有研究通过总结多组有机磷中毒的病例发现：有机磷农药导致肝损害的主要标志是 ALT 的升高，且 ALT 的检测值与病情的严重程度呈正相关，病情愈重，ALT 检测值愈高。
06 自身免疫性肝病
自身免疫性疾病是指机体对自身抗原发生免疫反应而导致自身组织损害所引起的疾病，包括系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、甲亢等。
由于自身免疫细胞错误地将肝细胞当做敌人进行攻击，导致肝脏受损，以致出现肝炎，严重的甚至进展为肝硬化等。在肝脏受损的过程中，转氨酶随之升高。
07 其他因素
如酒精性肝病：由于乙醇代谢时主要通过肝脏脱氢酶的代谢转变为乙醛和乙酸，其中乙醇和乙醛都是高活性氧化物，对肝细胞具有直接破坏作用。因此酒精性肝病时转氨酶表现为轻度升高或正常。
正常妊娠、妊娠中毒症、妊娠急性脂肪肝等也是转氨酶升高的常见原因。健康人的转氨酶水平也有可能暂时超出正常范围。剧烈运动、过于劳累或近期吃过油腻食物，都可能使转氨酶暂时偏高。
转氨酶升高的原因有许多，不仅仅是肝脏疾病可以引起，也不一定是病毒性肝炎导致，而且转氨酶能够在疾病尚未导致器官形态明显异常时，出现一定程度变化，必要时配合其余检查项目，可以为疾病的早期诊断提供线索，有助于各种疾病的诊断和预后判断。
题图：站酷海洛
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