报错一个危急值,我把患者送进了 ICU!

2022-01-04 13:57 来源:微信公众号 - dxylabtoday 作者:Doctor.7
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每当我回想起这两天的经历,只有一个词能形容,那就是「胆战心惊」,但是吃一堑长一智,总结经验和教训,也算是给自己上了一课。事后领导让我仔细总结,并叮嘱道:这虽然是极低概率事件,但是它既然发生了,就要好好吸取教训,防止别人遇到类似的问题。



事件经过




这几天夜班工作量剧增,采血窗口排队都要拐三个弯,就在我忙的不可开交之时,儿科病房送来一个 9 个月的小患者急诊生化样本,我离完心上机之后就接着去忙了。


过了一会,LIS 系统跳出有危急值的弹窗,我一看就是刚才那个小患者的,心想危急值那得优先处理,立马点击上报、登记、打电话通知临床,没想到,这就是我这几天噩梦的开始。


图 1  危急值结果


刚忙过去一阵,ICU 病房医生打来电话说,接到刚才的危急值后,把患者转到了 ICU 病房,紧急复查了一个血气分析,但是结果却是完全正常的!跟刚才的危急值结果完全不符!


我又重新查看了一下该患者的样本,一看具体数值我也有点慌了,这种结果我是怎么报出去的?当时为什么没复查一下?


ICU 医生又问,「你说我该怎么给患者家属解释?这么小的小孩,你们给整到 ICU 去转了一圈,又是抽血又是查血气的,这事放谁身上谁受的了?!这幸亏没上什么治疗措施,如果没复查血气直接治疗,那罪过可就大了你明白吗?!」


后面我就没再听清这个医生在说什么了,我知道他说的在理,我只感觉自己整个脑子发胀,后背发凉,头上冒汗。挂了电话之后,我赶紧把结果又给复查了一下:


图 2  复查后结果(因未录入患者性别、年龄等信息,参考区间不匹配)


复查后的结果证实了医生的话,我感觉我麻烦大了。



什么是危急值?




危急值,是指能够提示患者生命处于危险或危急状态的检查数据或结果,此时临床应立即采取紧急适宜的抢救措施。危急值报告限的确定,应首先基于医学决定水平提出建议,同时应考虑被医疗机构和不同专业科室的需求以及实验室的检测方法、检测系统的检测能力。


危急值在临床诊疗中的作用至关重要,所以在各种规章制度中也有明确的规定:


如中国医师协会在《患者安全目标(2019 年版)》中明确提出建立健全临床危急值报告制度,规范并落实操作流程。


2018 年国家卫健委发布的《医疗质量安全核心制度要点》进一步明确要求「危急值信息的传递必须是准确、及时的,信息传递的各环节无缝隙衔接,危急值报告信息流程中的信息关键要素可追溯」。


医学实验室质量和能力认可准则(CNAS-CL02)中也指出,实验室对于「警告」和「危急」区间的确定、上报及登记程序应有相关的规定。



暴露了哪些问题?




01 报告审核不仔细


审核报告时没有仔细观察每一项结果的具体数值,尤其是超出或低于参考区间的项目(对于系统中已经用红色背景标出的危急值项目没有仔细查看更是不应该),导致在检验过程中最后一道关卡失守。


02 对于部分生化检验项目临床意义掌握不熟悉


由于平时在生化室工作的机会比较少,对于一些项目也只是知道皮毛,所以对于此类异常值不是很敏感,最终导致错误结果的发出。事后我拿着这个结果去咨询生化组的老师时,老师说,如果这个结果是真的,感觉这个患者要么「没了」,要么就是「快没了」。


03 缺乏与临床科室的有效沟通


危急值结果出现时,我只想着抓紧时间上报,而没有考虑到是否符合患者病情。正如生化组老师所说,此类极端结果的出现,必然应该伴随着患者的不良状态(不考虑样本、设备异常等因素)。


如果当时打电话通知临床时,先询问一下患者的病情,我可能就会想到该结果有问题而及时复检,防止后续问题的发生。


其次,临床医生在得到这种异常结果时,没有根据患者的病情对此结果提出质疑并及时通知检验科,而是对患者进行了下一步的处理(转入 ICU,做血气分析等检查),当血气分析的结果与检验科生化结果不符时才提出疑问,虽然证实了检验科所报的「危急值」是错误的,但其实已经对患者进行了非必要的「伤害」。



如何判断真假危急值?




在保证室内质控的稳定性、室间质评的准确性以及仪器、试剂、样本符合要求的条件下,出现危急值结果时,我们可以先按照同期检查横向对比、历史检查纵向对比、与临床诊断对比的方式来查找患者的其他相关检测项目来互相验证。


如果多个检测项目结果相符或者与临床诊断相符,那么这个危急值报告给临床一般是没有问题的。当然,也可以对该危急值结果进行复检,但是某些生化项目检测耗时较长,如果所有的危急值结果都复查,反而会延长 TAT 时间。


最后,如果结果没有错误,又实在感觉此「危急值」太过异常,可先与临床沟通,排除样本采集、运输过程中存在的问题,或者是一些自己不了解的疾病,必要时可以重新采集样本进行检测。


此次事件,虽然没有为患者带来不可挽回的伤害(万幸),但是各种道歉、赔偿是无法避免的。事后虽然领导对我进行了严厉的批评并让我仔细检讨,但我仍感谢我的领导在第一时间站出来为我解决问题、遮风挡雨。



题图来源:站酷海洛

[1] 王培昌, 沈立松, 潘柏申, 郝晓柯, 尚红. 医学检验危急值报告程序规范化专家共识 [J]. 中华检验医学杂志,2016,39(07):484-486.

[2] 谢丽娜·伊力, 何萍, 黄思语. 患者危急值全流程信息化管理效果评价 [J]. 中国卫生信息管理杂志,2021,18(05):647-650.

[3] 袁春雷, 王冬娥, 任伟, 陈健峰, 彭建明.ISO15189 实验室认可与危急值报告、追踪制度 [J]. 现代医院,2009,9(06):3-5.



编辑: 王锦玥

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