病例简介
患者 68 岁老年男性，因咳嗽、咳痰伴发热半月入院。体温最高 38.5 ℃。社区诊所曾予头孢呋新、阿奇霉素输液治疗一周，热退但仍有咳嗽，遂收入我院。
患者否认高血压、糖尿病及心脏病史。3 年前在外地行胸腺瘤切除术，病理不详。近 2 年反复咳嗽发热，多次门诊输液及住院治疗。近一年因反复肺炎曾在外院住院多达 8 次。
入院查体：生命体征正常，无紫绀、无杵状指，两肺无啰音，双下肢无浮肿。
血常规：WBC 3.3 × 109/L，N% 32.4%，L 0.79 × 109/L，CRP 2.9 mg/L，PCT＜0.1 ng/ml。
本次胸部 CT 示右肺中叶少许渗出（图 1 C、D），而 3 个月前 CT 可见左肺渗出，以左下肺叶为主（图 1 A、B）。
图 1 A、B 为 3 个月前 CT，示左肺渗出，左下叶为主；C、D 为本次住院 CT，示右肺中叶渗出为主。
入院诊断为：社区获得性肺炎、胸腺瘤切除术后。
予哌拉西林/他唑巴坦经验性抗感染治疗。上下滚动查看更多
患者为何肺炎反反复复，是否存在免疫缺陷？但查 HIV（-），免疫系列（-），痰培养（-）。
仔细分析血常规发现淋巴细胞计数 0.79 × 109/L（正常值 1.1～3.2 × 109/L），于是查淋巴细胞免疫：CD4+ 198 个/μl，CD4/CD8 比值 0.40（正常值 0.71-2.78），CD19+ 0.1%（正常值 4.0 ～ 17.0%），提示 CD4+ 明显减少，伴 CD4/CD8 比值倒置，CD19+ 明显降低（说明 B 细胞缺乏）。
继续查体液免疫 IgG、IgA 与 IgM 明显偏低（表 1）。
表 1 入院时体液免疫
思考：
患者淋巴细胞免疫与体液免疫同时存在缺陷，胸腺瘤术后反复多次肺炎住院，以上线索之间存在什么相关性，能否用一元论解释？
本次肺炎不算严重，治疗好转出院完全没有压力，但关键是如何预防肺炎复发，所以值得深入思考。
文献复习：
以「thymoma（胸腺瘤）」与「immunodeficiency（免疫缺陷）」为关键词上 pubmed 检索，共找到 524 条相关文献，看来还不少，高频出现了一个新名词：Good 综合征（Good syndrome，GS），真是别有洞天呀。
Good 综合征是一种以胸腺瘤与低丙种球蛋白血症为特征的成人免疫缺陷病，其特征为胸腺瘤、低丙种球蛋白血症伴 B 细胞、T 细胞介导的免疫缺陷 [2]，由美国学者 Good 于 1954 年首次报道 [3]。
2015 美国过敏、哮喘与免疫学学会及学院（AAAAI&ACAAI）联合发布的《原发性免疫缺陷诊治管理临床参数》将 GS 归类于原发性免疫缺陷（PID）一种表型 [1]。第 93 条摘要声明：有低丙种球蛋白血症伴胸腺瘤者应诊断为 Good 综合征（C 级推荐）。
GS 目前病因不明，尚未发现相关致病基因 [1]。虽然 GS 与普通变异型免疫缺陷病（CVID）有很多相似之处，但国际免疫学会联盟认为 GS 是独立于 CVID 的一种疾病 [4]。
2015 年法国的一项研究比较了 GS 与 CVID 的异同 [5]，发现 GS 起病更晚，中位起病年龄 56 岁，而 CVID 与 B-CVID（伴 B 细胞减少的 CVID）分别为 21 岁与 22 岁。GS 患者菌血症、肺炎、自身免疫性疾病（主要为重症肌无力）自身免疫性血细胞减少症及纯红细胞再障更多见，无进展为淋巴瘤，但预后较差。
GS 患者外周血 B 细胞缺乏甚至完全没有，CD4+T 淋巴细胞减少、及 CD4/CD8 比值倒置，免疫球蛋白减少，本例完全符合。
胸腺瘤在临床上可表现为自身免疫性疾病（占 30%，如重症肌无力等）与免疫缺陷（占 6%～11%），前者需要免疫抑制治疗，而后者需要免疫替代治疗。胸腺瘤切除后重症肌无力可好转，但 GS 不能改善甚至可有恶化 [6]。
GS 标志性的临床表现为鼻-肺反复感染与机会性真菌病毒感染，因存在体液免疫缺陷，所以对有荚膜的细菌易感染，如流感嗜血杆菌、肺链、铜绿、肺克等，机会性感染如巨细胞病毒、单纯病毒与念珠菌也较常见 [7]。GS 的主要死因是感染 [8]。
虽无正式的诊断标准，但胸腺瘤伴低丙种球蛋白血症可诊断 GS。
GS 的主要治疗原则是抗感染与定期免疫球蛋白替代治疗。原则上应切除胸腺瘤以预防侵袭生长及转移，但并不能使免疫功能得到恢复 [9]、[10]。
需要注意的是，GS 患者接种减毒活疫苗属于禁忌。
诊治思路：
患者为老年男性，胸腺瘤切除术后反复肺炎，查体液免疫及 T、B 淋巴细胞免疫均存在缺陷，可确诊 Good 综合征。仔细询问病史及查体，本患者无重症肌无力表现。
入院后予哌拉西林/他唑巴坦抗感染治疗，确诊 GS 后予静脉注射丙种球蛋白（IVIG）治疗，为 5 g ，qd × 5 天。
治疗后患者咳嗽明显好转，无发热，复查体液免疫 IgG 恢复到正常，但 IgA 与 IgM 未明显上升（表 2）。
表 2 IVIG 治疗后复查体液免疫
丙种球蛋白半衰期为 21 ～ 28 天，所以一般要求每月 IVIG 替代治疗。遂予出院，嘱每月 IVIG 替代治疗。
总结：
1) 反复肺炎者应进一步排查免疫缺陷病，如体液免疫、T、B 淋巴细胞亚组及胸腺瘤等；
2) Good 综合征是一种成人起病的以胸腺瘤、低丙种球蛋白血症为特征的原发性免疫缺陷病；
3) 患者体液免疫与细胞免疫均存在缺陷，临床表现为反复肺部感染、慢性腹泻及鼻窦炎等；
4) 治疗原则为控制感染与定期免疫球蛋白替代治疗，目标 IgG 水平＞5 g/L，可明显改善免疫状态、减少感染发生与抗生素使用、减少住院与降低病死率；
5) 建议胸腺瘤切除，但切除后并不能缓解免疫功能。
排版：美超
投稿：wangmeichao@dxy.cn
题图：站酷海洛
参考文献
1. Bonilla FA, Khan DA, Ballas ZK, Chinen J, Frank MM, Hsu JT, et al. Practice parameter for the diagnosis and management of primary immunodeficiency. J Allergy Clin Immunol 2015;136:1186-1205.e1-78. doi: 10.1016/j.jaci.2015.04.049.
2. Shankar Kikkeri N, Beladakere Ramaswamy S, Bhagavan SM, Govindarajan R. Recurrent Opportunistic Infections in a Thymectomised Patient with Myasthenia Gravis and Good’s Syndrome. Cureus 2018;10:e3130. doi: 10.7759/cureus.3130.
3. Good RA. Absence of plasma cells from bone marrow and lymph nodes following antigenic stimulation in patients with a gamma globulinemia. Rev Hematol 1954;9:502–3.
4. Primary immunodeficiency diseases. Report of an IUIS Scientific Committee. International Union of Immunological Societies. Clin Exp Immunol 1999;118 Suppl 1:1–28. doi: 10.1046/j.1365-2249.1999.00109.x.
5. Malphettes M, Gérard L, Galicier L, Boutboul D, Asli B, Szalat R, et al. Good syndrome: an adult-onset immunodeficiency remarkable for its high incidence of invasive infections and autoimmune complications. Clin Infect Dis Off Publ Infect Dis Soc Am 2015;61:e13-19. doi: 10.1093/cid/civ269.
6. Holbro A, Jauch A, Lardinois D, Tzankov A, Dirnhofer S, Hess C. High prevalence of infections and autoimmunity in patients with thymoma. Hum Immunol 2012;73:287–90. doi: 10.1016/j.humimm.2011.12.022.
7. Kelleher P, Misbah SA. What is Good’s syndrome? Immunological abnormalities in patients with thymoma. J Clin Pathol 2003;56:12–6. doi: 10.1136/jcp.56.1.12.
8. Kelesidis T, Yang O. Good’s syndrome remains a mystery after 55 years: A systematic review of the scientific evidence. Clin Immunol Orlando Fla 2010;135:347–63. doi: 10.1016/j.clim.2010.01.006.
9. 赵铁梅; 解立新; 王艳平; 王桥霞; 齐菲; 陈良安; 以反复呼吸道感染伴呼吸衰竭为突出表现的 Good’s 综合征 1 例报告并文献复习. 北京医学 2008;30:177–8. doi: 10.3969/j.issn.0253-9713.2008.03.016.
10. Tarr PE, Sneller MC, Mechanic LJ, Economides A, Eger CM, Strober W, et al. Infections in patients with immunodeficiency with thymoma (Good syndrome). Report of 5 cases and review of the literature. Medicine (Baltimore) 2001;80:123–33. doi: 10.1097/00005792-200103000-00005.