糖尿病肾病（DKD）是指由糖尿病所致的 CKD，病变可累及全肾（包括肾小球、肾小管、肾间质等），主要表现为尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥ 30 mg/g 和（或）估算的肾小球滤过率（eGFR）< 60 mL·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹，且持续超过 3 个月。
我国约 20 ～ 40% 的糖尿病患者合并糖尿病肾病，现已成为 CKD 和终末期肾病的主要原因。一般研究认为，eGFR < 30 mL·min⁻¹·（1.73m²）⁻¹ 肾功能损伤是不可逆的。因此，DKD 的早期诊断尤为重要。
01 如何诊断糖尿病肾病
目前 DKD 通常是根据持续存在的白蛋白尿和（或）eGFR 下降、同时排除其他原因引起的 CKD 而做出的临床诊断，但糖尿病患者仅仅只是出现蛋白尿或肾小球滤过率下降， 并不能诊断 DKD。
在明确糖尿病作为肾损害的病因并排除其他原因引起 CKD 的情况下，至少具备下列一项者可诊断为 DKD：
■ 排除干扰因素的情况下，在 3 ～ 6 个月内的 3 次检测中至少 2 次 UACR ≥ 30 mg/g 或 UAER ≥ 30 mg/24 h（≥ 20 μg/min）。
■ eGFR < 60 mL·min⁻¹·（1.73m²）⁻¹ 持续 3 个月以上；
■ 肾活检符合 DKD 的病理改变。
在临床中诊断需要注意的细节问题：
（1）明确糖尿病与慢性肾脏病之间的因果关系
应综合考虑糖尿病病程、血糖控制情况、肾功能下降程度与速度以及是否合并其他微血管并发症等。典型的慢性肾脏病临床表现包括：病程较长的糖尿病、合并视网膜病变、出现白蛋白尿而无血尿，以及 eGFR 逐渐下降等。
（2）正常白蛋白尿糖尿病肾脏病
部分慢性肾脏病患者尽管 eGFR 下降，但仍表现为正常白蛋白尿 ，临床上称之为 NADKD。NADKD 在 1 型糖尿病合并慢性肾脏病的患者中 占 20 ～ 60%，在 T2DM 合并肾损害的患者中占 10 ～ 60%。这部分患者的心血管病、ESRD 及死亡风险均高于一般糖尿病患者。
（3）糖尿病视网膜病变：
DR 是诊断 DKD 的重要依据之一，合并增殖期 DR 对于 DKD 的诊断更具特异性，但二者并非完全一致的关系，尤其是在 T2DM 患者中。
（4）糖尿病合并 NDKD：
在亚洲最常见的 NDKD 是膜性肾病，在确诊 DKD 前应明确有无 NDKD 可能。
（5）DKD 是指由糖尿病引起的 CKD。
目前，临床上诊断 DKD 常依据白蛋白尿和糖尿病视网膜病变等，但白蛋白尿对诊断 DKD 缺乏特异性，且部分 DKD 患者早期可表现为尿蛋白阴性，仅存在 GFR 下降。糖尿病患者出现白蛋白尿或 GFR 可以是糖尿病肾病，也可以是 NDKD，或是糖尿病肾病合并 NDKD。
02 如何明确是否为 NDKD？
糖尿病发生肾损害而伴有以下任一情况时，需考虑 NDKD 的可能性，当出现（1）～（4）中的情况时，应当进行肾活检以明确诊断。
03 糖尿病肾病的筛查及预测
依据 2012 年改善全球肾脏病预后组织共识对 DKD 进行分期，按照估算的肾小球滤过率（eGFR）划分 G1 ～ G5 期，按照尿白蛋白水平分为 A1 ～ A3 期。
（1）尿白蛋白
推荐采用随机尿测定 UACR 反映尿白蛋白排泄情况。24 h 尿白蛋白定量与 UACR 诊断价值相当，但前者操作较为繁琐，因此 UACR 作为筛查首选。
我国部分地区采用 mg/mmol 作为 UACR 的单位，因此相应的分期如下：
注意：尿白蛋白的检测建议使用清晨第一次尿液，门诊患者可检测随机尿，但需同时检测尿肌酐对尿白蛋白进行校正。
UACR 测定存在较多影响因素，如感染、发热、显著高血糖、未控制的高血压、24 h 内运动、心力衰竭、月经等，结果分析时应考虑这些因素。
一般认为患者在 3 个月内多次测量 UACR， 若有 2 次以上异常，并排除感染等其他因素，可考虑诊断蛋白尿。
（2）eGFR
推荐 ≥ 18 岁成人采用酶法检测血肌酐的 CKD 流行病学合作研究公式计算 eGFR 使用该公式计算的 eGFR < 30 mL·min⁻¹·（1.73m²）⁻¹ 时，可称为 eGFR 下降。中国人群可使用中国简化肾脏病膳食改善公式：
中国改良简化 MDRD 公式（eGFR C-MDRD）= 175 × 血肌酐 - 1.234 × 年龄 - 0.179 × 性别（男性为 1，女性为 0.79）。
注：该公式仅适用于血肌酐水平稳定的患者，对于妊娠、急性肾功能衰竭、截肢、截瘫、严重肥胖或营养不良等肌肉量减少或肌肉消耗性疾病以及特殊饮食（如严格素食）等情况不适用。
肾脏疾病 eGFR 分期：
（3）其他指标
肾小管损害标志物与 DKD 预后密切相关。结合实际条件，可测定肾小管损害标志物，如胱抑素 C、β2 微球蛋白、ɑ1 微球蛋白、视黄醇结合蛋白、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白、肾损伤分子 1 等注意排除影响因素，依据 2 ～ 3 次结果判定。
采用彩色多普勒超声评估肾内血流动力学变化情况，同时排除尿路梗阻、肾动脉狭窄等其他疾病。
如下表：
最后，基于中国糖尿病人群基数大，2 型糖尿病患者数量众多，推荐对糖尿病患者可能产生的肾脏损伤及时进行评估，以便早期发现，早期干预：
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策划 | 戴冬君
投稿 | daidongjun@dxy.cn
题图 | 站酷海洛
文中图片来源 | 作者根据参考文献制作
参考文献
中国中西医结合杂志. 2015, 35(9): 1029-1033
中华糖尿病杂志 2021 年 8 月第 13 卷第 8 期
中华糖尿病杂志 2021 年 4 月第 13 卷第 4 期
中华内科杂志 2021 年 6 月第 60 卷第 6 期
中国临床医生杂志 2020 年 第 48 卷 第 5 期