先从病例开始
患儿: 女，4 岁 2 月龄，因「反复脐周疼痛 4 月」就诊。
病史: 4 月前无诱因出现腹痛，脐周为主，每周约 3 次，发作时疼痛较剧，按揉或热敷可得缓解。病程中曾有一过性发热，热峰 38 ℃。无呕吐、腹泻，无咳嗽，无头痛，无关节疼痛、皮疹。
治疗经过: 辗转多家医院，多次查白细胞及 C 反应蛋白均明显升高，彩超示肠系膜淋巴结增大约 20 * 10 mm，未见融合及异常血流信号；多家医院考虑「 肠系膜淋巴结炎」。先后给予阿奇霉素、阿莫西林克拉维酸钾、头孢哌酮抗感染治疗，短期内腹痛消失，数周后反复。
化验检查: 肥达氏、外斐氏试验，抗「O」、类风湿因子，钙卫蛋白，血培养，13 C（-），血尿便常规；胸片、心脏彩超、肝胆胰脾双肾彩超、头颅 CT，动态脑电图均未见明显异常。
体格生长发育落后，无智力、语言发育异常。无过敏史。
查体: 身高 94 cm，体重 13 kg，腹软，脐周轻压痛，无反跳痛及肌紧张，余查体无殊。
诊断如何，需丰富哪些辅助检查？
诊断思路梳理
患儿以脐周疼痛为主要症状，每次发作白细胞和 CRP 即明显升高。抗感染治疗后症状好转，但仍反复发作。除白细胞和 CRP 外的其他已有化验检查虽无异常，但疾病已影响患儿生长发育，诊断仍需从器质性腹痛入手。
器质性腹痛鉴别诊断
消化系统疾病：慢性胃炎、慢性胰腺炎、消化性溃疡、消化道结核、炎性肠病 [1,2]、嗜酸性粒细胞性胃肠炎 [3]，肿瘤占位。血淀粉酶、脂肪酶、肿瘤标记物、结核菌素试验、胃肠镜、腹部 CT 可帮助鉴别。
免疫性疾病：系统性红斑狼疮，抗核抗体可供鉴别，腹型紫癜，彩超可提示「面包圈」样改变 [4]，白塞病，可致多系统受累，病理活检可鉴别 [5,6]。
泌尿、妇科疾病：尿常规未见明显异常，进一步完善上下腹部 CT 协助诊断。
内分泌疾病：糖尿病酮症酸中毒、糖原累积症，发作时血糖、血气分析可鉴别。
炎症性疾病：A20 单倍剂量不足（HA20），需完善A20 蛋白、肿瘤坏死因子 α（TNF-α）等相关检查。
完善检查
血常规：白细胞 17.2 × 10^9/L，中性粒细胞 81%，淋巴细胞 12%，血红蛋白 117 g/L，血小板 258 × 10^9/L ；CRP 84 mg/L。巨细胞病毒、EB 病毒检查、结核菌素试验均阴性，血尿淀粉酶、脂肪酶、血气分析、血糖、离子测定、肿瘤标记物未见明显异常。ANA、ENA、ANCA 等自身免疫性抗体均为阴性。腹部 CT 未见明显异常。
胃镜检查提示胃窦、十二指肠球部可见多个阿弗他溃疡，结肠镜未见明显异常，病理活检提示十二指肠黏膜慢性炎症。内镜下表现暂不支持嗜酸性粒细胞胃肠炎、炎性肠病、白塞病。
最终明确诊断：家族性地中海热
入院初步诊断「十二指肠溃疡」予抑酸保护黏膜和常规抗感染治疗后好转，半月后患儿再次因腹痛就诊。患儿腹痛无进食相关，无昼夜差别，推翻初步诊断。
追问病史发现患儿父亲幼年时曾有腹痛，后自行缓解，病因不详。查阅相关文献, 考虑自身炎症性疾病可能性大，与家属充分沟通后，完善基因相关基因检测，结果诊断为地中海热。
患儿确诊后给予秋水仙碱治疗 0.25 mg/d，服药 4 天即腹痛消失，1 月后于门诊复诊。期间未再腹痛，无发热，复查血常规、CRP 均恢复正常，此后随访 1 年，患儿无不适出现。
和你的诊断一样吗？
一起来了解一番家族性地中海热......
什么是家族性地中海热
家族性地中海热（familial mediterranean fever, FMF）是一种常染色体隐性遗传的自身免疫性疾病，自身炎症性疾病是由于固有免疫系统调节障碍导致炎症因子产生过多或清除障碍而引起的炎症性疾病 [7]。国际上研究最多的为单基因自身炎症性疾病, 如 FMF、肿瘤坏死因子受体相关周期性发热综合征、冷炎素相关周期热综合征等 [8]。
家族性地中海热与 MEFV 基因突变有关 [9]，是一种常染色体隐性遗传病，淀粉样变性是 FMF 的严重并发症, 首先影响肾脏，并可能导致终末期肾病，亦可累及胃肠道、肝脏、肾上腺、肺、脾和心脏等处 [10]。
FMF 临床表现
成人与儿童地中海热临床表现稍有区别，国外学者 [11]指出儿童 FMF 最常见的临床症状，分别为发热、腹痛、胸痛、关节炎、FMF 的家族史，该诊断标准中的 5 项临床症状，满足以上 5 项中的 2 项时即可诊断，该诊断标准对儿童 FMF 诊断的敏感度为 86.5%, 特异度为 93.6%。
如何确诊
常规治疗无效疾病，需要考虑到自身炎症性疾病，基因检测可确诊。
如何治疗
秋水仙碱是治疗 FMF 的主要药物 [12]，主要通过控制 FMF 的炎性反应，预防慢性炎性反应继发的急性发作和并发症。
根据欧洲风湿病防治联合会，建议儿童初始剂量为 5 岁以下＜0.5 mg/d；5～10 岁 0.5～1.0 mg/d；＞10 岁儿童和成人 1.0～1.5 mg/d[13]。按医嘱服用最大耐受剂量的秋水仙碱仍无效者认为是秋水仙碱无反应或耐药, 应考虑用生物制剂, 如 IL-1 拮抗剂或 TNF-α 抑制剂 [14]。
用药提示
秋水仙碱最常见的不良反应是腹泻、腹部不适和恶心。建议从低剂量开始, 小剂量增加, 直至达到有效剂量。秋水仙碱 [14,15] 会引起肝肾损伤, 需定期检查血肝酶、肌酐、尿素氮等生化指标，也有偶发的肌病和中毒性表皮松解样反应。
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题图来源：站酷海洛
参考文献:
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