来自一位患者的疑惑：
他的疑惑来自于自己的两份报告，参照化验单中给出的参考范围，一份血肌酐结果处于正常水平，另一份却已接近了参考上限，并且他据此怀疑自己可能肾功能不全！
01 肌酐是什么？
肌酐是人体肌肉的肌酸所产生的代谢废物，每 20 g 肌肉代谢可产生 1 mg 肌酐。肌酐为小分子物质，主要由肾小球滤过排出体外。
肾功能不全时，肌酐在体内蓄积成为对人体有害的毒素。血肌酐与体内肌肉总量关系密切，基本上不受饮食、高分解代谢等肾外因素影响，在外源性肌酐摄入量稳定，体内生成量恒定（每日 20 mg/kg）的情况下，既能反应肾小球滤过功能，也是临床上最常用的肾功能评价指标之一。
02 不同机构的血肌酐参考范围有哪些不同？
实践出真知，想要验证这位患者提及的问题，我们不妨先来做一个关于血肌酐参考范围的抽样调查，样本分别来自于 5 家单位：a 某三级甲等综合性医院、b 某三级综合民营医院、c 某二级甲等妇幼保健院、d 某三级儿童专科医院、e 某第三方检测机构，抽样数据如下：
我发现除 a、b 两家机构范围一致外，其余 3 家机构的参考范围之间均存在有差异，主要体现在：1、不同机构间血肌酐参考范围确实存在差异，2、有些机构根据年龄、性别两个因素做了差异化的参考范围。
03 为什么血肌酐参考范围存在差异？
这就要从影响血肌酐参考范围设定的因素来分析了。
01 不同性别、年龄人群的血肌酐正常范围有差异
肌酐来源为内源性（肌肉、神经组织中肌酸代谢）及外源性（肉类食物）两方面组成，因此，个体间肌肉组织含量、肌酸机体的利用及代谢水平、饮食习惯等诸多差异就造成了肌酐在正常生理代谢层面的不同。
举个例子，较之女性而言，由于雄激素作用，男性个体肌肉组织含量更高，肌酸代谢水平也更高，所以男性肌酐参考范围在青春期后均高于女性；随年龄增长，男性、女性机体各项功能逐步退化，肾血浆流量、肾小球滤过率、肌酐清除率等直接影响肌酐代谢的这些指标均会逐步降低，尿肌酐排泄量减少，又因机体肌肉量的同步减少，从而造成健康老年人血肌酐浓度相对正常，且略高于青年人。
2015 年卫计委行业标准中将血肌酐（成人）的参考范围按年龄、性别划分为四组：
2021 年刚颁布的 WS/T780—2021 儿童临床常用生化检验项目参考区间中则是依据儿童年龄及性别差异将血肌酐参考范围细化为 7 组：
02 检测方法不同，参考范围也会存在差异
由于各医院在检测肌酐时，若所选检测方法不同，参考范围便会存在一定差异。
以最常用的苦味酸法及酶法为例，苦味酸法为肌酐与碱性苦味酸发生 Jaffe 反应，生成橘红色的苦味酸肌酐复合物，生成物的多少与肌酐含量成正比，进而求出样本中肌酐含量；酶法则是肌酐先经肌酐水合酶催化生成肌酸后，再与肌酸激酶、乳酸脱氢酶、丙酮酸激酶偶联反应，使得 NADH 变成 NAD+，在 340 nm 处检测吸光度降低值，其降低程度与血肌酐含量成正比。
二者的参考范围分别为：
成年男性 59 ～ 104 umol/L；成年女性 45 ～ 84 umol/L（酶法）
成年男性 62 ～ 115 umol/L；成年女性 53 ～ 97 umol/L（苦味酸法）
（注：人卫第 6 版临床生物化学检验技术）
这就是不同医院和机构之间参考范围设定不同的最主要原因（参考范围常为试剂厂商提供），因此，即便是一个人抽血后分别向两家机构同时送检，也存在因方法学的不同，导致检测结果不同。
04 到底怎么看血肌酐指标呢？
由于检测方法的不同医院的参考范围确实存在一定的差异。所以对于有血肌酐定期监测、体检需求的人群来说，应尽量选择同一家机构进行检测。
1、血肌酐增高除常见于各种肾病、肾衰竭外，还可见于横纹肌溶解、心肌炎、肌肉损伤等非肾性疾病；
2、血肌酐正常不能排除肾功能损害，由于肾脏具备自身强大的代偿功能，肾功能不全代偿期肌酐可不增高或轻度增高；肾衰竭失代偿期肌酐中度增高（可达 442.0 umol/L）; 尿毒症时可达 1.8 mmol/L，为尿毒症诊断标准之一。相较而言，血肌酐测定对晚期肾脏疾病临床意义更大。
3、在反映肾小球滤过率下降方面，血肌酐比尿素敏感性低，但血肌酐受运动、激素、蛋白质代谢等因素影响较小，所以诊断特异性比血尿素高。
血肌酐、血尿素、肾小球滤过率（GFR）间关系：GFR 下降至正常值 50% 以下时，血肌酐、尿素浓度才出现增高图源：临床生物化学检验技术（人卫第 6 版）
4、血肌酐水平只有在机体稳定状态下才可用来估测肾小球滤过率（内外源因素恒定），两次检测需超过 24 h 分别进行，若相差比例大于 10%，则说明机体稳态不存在。
05 血肌酐临床应用时的一些影响因素
血肌酐虽是最广泛使用的肾功能评估指标，但因其具有复杂的代谢途径，年龄、性别、方法学等多重因素都能影响其血液中水平：
① 食用大量肉类后可致血肌酐水平升高。
② 营养不良、缺乏活动会降低肌肉质量，从而降低血肌酐水平。
③ 肾小球滤过率下降到正常人 1/3 时，血肌酐才明显上升，因此血肌酐指标在应用于肾病早期诊断时存在一定的局限性及滞后性。
④ 存在肌酐的肾外消除 (主要是肠内)，尤其在肾病前期。
⑤ 西咪替丁、甲氧苄氨嘧啶、糖皮质激素、乙胺嘧啶、非那塞胺、水杨酸酯等药物可阻断肾小管肌酐分泌，从而使血肌酐升高。
⑥ 影响肾小球滤过率一些非肾性疾病：高血压、糖尿病、充血性心力衰竭等。
参考文献：
[1] Kashani K , Rosner M H , Ostermann M . Creatinine: From physiology to clinical application[J]. European Journal of Internal Medicine, 2019, 72.
[2] WS/T 404.5《临床常用生化检验项目参考区间》
[3] WS/T 780《儿童临床常用生化检验项目参考区间》
[4] 尹一兵，倪培华。临床生物化学检验技术 [J]. 人民卫生出版社，2015.
[5] Thomas D , Zachariah S , Eltom A E , et al. Limitations of serum creatinine as a marker of renal function. 2017.
[6] 托马斯，托马斯。临床实验诊断学：实验结果的应用和评估 [J]. 上海科学技术出版社，2004