寒冬将至，气温骤降。又到了心脑血管疾病高发的季节。长期以来，心血管疾病的死亡率一直排在发达国家死亡率的第一。而急性心肌损伤的临床诊断常依赖心电图和病史，但单一的心电图检查还存在不足。心电图只能从电生理角度发现心脏的变化，而实验医学则从生化角度发现异常，在诊断AMI方面为临床提供了重要的信息，是临床评估病情和预后的灵敏指标。
下面我就带您一同了解和认识常见的急性心肌梗死（AMI）标志物及其临床应用价值：
传统的心肌酶谱
1. 天门冬氨酸转移酶
天门冬氨酸转移酶（AST）广泛分布于人体各组织。肝脏、骨骼肌、心肌内含量丰富。
临床意义：AST 在急性心肌梗死（AMI）发生后的 6-12h 内升高，24-48h 达到峰值，持续 5-7d，后逐渐降低。由于 AST 不具备组织特异性，在诊断 AMI 敏感性不高，特异性较差，故临床已不推荐 AST 用于急性心肌梗死的诊断。
2. 乳酸脱氢酶（LD）及其同工酶
乳酸脱氢酶广泛存在于肾脏、肝脏、心脏、骨骼肌等组织细胞的胞浆和线粒体中。LD 根据亚单位的不同可分为5种同工酶。健康成人血清LD同工酶含量：LD2>LD1>LD3>LD4>LD5。
临床意义：LD 和 LD1 在 AMI 发作后 8-12h 出现在血液中，48-72h 达峰值，半衰期为 57-170h，7-12d 恢复正常。由于其出现时间晚。对早期的 AMI 诊断几乎无临床意义。由于 LD 半衰期较长，对于入院较晚的患者诊断和病情监测仍有一定价值。临床检测 AMI 时，LD 不作为常规检查项目。
3. 肌酸激酶（CK）及其同工酶
肌酸激酶（CK）是一种二聚体，由 M、B 两个亚基组成。形成 CK-MM、CK-MB、CK-BB。CK-BB 存在于脑组织中，CK-MB、CK-MB 存在于各种肌肉组织。
临床意义：CK、CK-MB 是应用最为广泛的心肌损伤指标。既可以用于早期诊断 AMI，也可以用于估计梗死范围大小或再梗。其在 AMI 发生 4-6h 即可超过正常上限，24h 达峰值，48-72h 恢复正常。在 AMI 发病过程中，CK 再次升高提示有再次心梗的发生。CK 也常用于观察再灌注效果，溶栓后几小时内，CK-MB 还会继续增高，称为「冲洗现象」，此后 CK 即下降。
CK 同工酶的特异性和敏感性高于总 CK，临床倾向于 CK-MB 替代 CK 作为心肌损伤的常规检查。
缺点：
（1）特异性较差，难以和骨骼肌疾病、损伤鉴别；
（2）在AMI发作6h前和36h后敏感度较低；
（3）对心肌微小损伤不敏感。
心肌肌钙蛋白
1. 总肌钙蛋白（cTn）
临床意义：急性心肌梗死病人 cTn 动态变化曲线和 CK-MB 很相近，AMI 发生 4-8 小时在血清中高于决定值。持续升高 4-10d，甚至可达 3 周。由于 cTn 窗口期长于 LD，在诊断发现较迟的 AMI 时可替代 LD。
2. 心肌肌钙蛋白 T（cTnT）
临床意义：心肌肌钙蛋白 T 在 AMI 发作 6h 后敏感性达 90% 以上，且维持这一高敏感度 5d 以上。cTnT 还可用于评估溶栓疗法的成功与否，观察冠状动脉是否复通。溶栓成功的病例 cTnT 呈双峰，第一峰高于第二峰。研究表明，用 cTnT 评估复通，90min 时优于 CK-MB 和肌红蛋白。
3. 心肌肌钙蛋白 I（cTnI）
临床意义：心肌肌钙蛋白I是十分敏感和特异的 AMI 标志物。在心肌损伤 4-6h 释放入血，达到决定值。心肌缺血 14-36h 达到高峰，持续 3-7d。研究指出，测定血清 cTnI 诊断 AMI 的敏感性 97%、特异性 98%、预测值 99.8%。cTnI 也可用于溶栓后再灌注的诊断。在成功溶栓使冠脉复通后 30min、60min，cTnI 会持续升高，其敏感性高于 CK-MB 和肌红蛋白。
4. 心肌肌钙蛋白的评价
优点：
（1）敏感度高于 CK，不仅可以检测急性心肌梗死，而且能检测心肌微小损伤；
（2）检测特异性高；
（3）窗口期长，有利于诊断发现较迟的 AMI；
（4）双峰的出现易于判断再灌注成功与否；
（5）心肌肌钙蛋白血中浓度和心肌损伤范围有较好的相关性，可用于判断病情轻重，指导正确治疗。
缺点：
（1）在损伤发生 6h 内，敏感度较低；
（2）窗口期长，诊断近期发生再梗效果差。
肌红蛋白
肌红蛋白（Mb）广泛存在于骨骼肌、心肌。由于其分子量小且位于细胞质内，故出现较早。是 AMI 发生后较早出现的可测标志物。
临床意义：当 AMI 发生后，Mb 释放入血，2h 即升高，6-9h 达到高峰，24-36h 可恢复正常水平。Mb 的阴性预测价值为100%，在胸痛发作 2-12h 内，如 Mb 阴性可排除 AMI。
临床上除 AMI 外，开胸手术、骨骼肌损伤、严重肾衰都会导致血清 Mb 升高。Mb 临床应用的缺点就是特异性不高，但近期有人提出碳酸酐酶 III（CAIII）。CAIII 有较高的特异性，仅在骨骼肌损伤时才出现。如联合检测，可提高Mb诊断急性心梗的特异性。
由于 Mb 窗口期短，是诊断再梗的良好指标。
心型脂肪酸结合蛋白
心型脂肪酸结合蛋白（heart-type fatty acid-bindingprotein，H-FABP）是近年研究发现的一种存在于心肌组织中的可溶性蛋白质。H-FABP 在心肌细胞中含量最高，而在其它组织内含量极少，心肌特异性强。
临床意义：AMI 发生后，H-FABP 从心肌胞浆内迅速释放入血，最早 0.5-1h 即可检测到血 H-FABP 水平升高，相对于 Mb、CK、CK-MB 和 cTn 更早，是目前所知的最早升高的心肌标志物。在 AMI 发作 4h 内，H-FABP 敏感性显著高于 Mb、CK-MB及 cTnI。因此，H-FABP 诊断 AMI 具有敏感性高、特异性强的特点。不仅如此，H-FABP 可在 AMI 发生 24h 后恢复正常水平，因此连续监测有利于及早发现再梗的发生，同时 H-FABP 还可作为评估再灌注治疗效果的良好指标。
H-FABP 主要通过肾脏代谢，肾功能不全患者血 H-FABP 水平也会升高。因此在临床应用中，应考虑它的来源和肾脏的功能状态。
总结
通过上述回顾，我们不难发现，随着实验医学的不断发展，AMI 的诊断指标从传统的酶类为主开始转向以蛋白类为主。临床医生可根据患者个体不同，选择不同的心肌损伤标志物，联合检测。提高检测的敏感性和特异性。在 AMI 发生后，为患者争取宝贵的时间，提供最有效的治疗。
参考文献：
1、《H-FABP心型脂肪酸结合蛋白临床应用》
2、何磊 《心型脂肪酸结合蛋白临床应用进展》 广东医学2013年3月 第34卷第6期
3、周新 府伟灵 《临床生物化学与检验》 人民卫生出版社
4、郑铁生 《临床生物化学检验》 中国医药科技出版社
5、陆再英 钟南山 《内科学》 人民卫生出版社