最近一周，笔者一直忙于一件拯救地球的事情，无暇更新订阅号，各位看官久等了。
原则上，本订阅号以传播检验领域的前沿进展资讯为主，其目的旨在帮助读者开阔视野，活跃思维。
实际上，工作中遇见的很多事情促使我不得不借此订阅号发发感慨与牢骚，谈谈自己对一些专业问题的认识。
今天，笔者心生感慨，谈谈「参考范围」。
检验科日常工作最重要的内容当然就是发报告了，报告单上除了一个检查结果外，还会在旁边标注个参考范围。
参考范围是个好东西，因为他将复杂的东西简单化：参考范围给出了一个增高或者降低的标准，直截了当地告诉临床医生该指标是否「正常」。
参考范围是怎么来的呢？
我相信绝大部分同行会异口同声地回答：95% 分布区间。
这个答案没错，但不全面。
为什么说不全面呢？请听我来拆解。参考范围的制定，大致有以下几种方法：
95% 分布区间
这是制定参考范围最常见的方法。简而言之，当我们要制定某一实验室指标的参考范围时，我们就去找一些健康人来，测一下这个指标，然后画一个指标分布的直方图，拟合下曲线，看看是不是呈正态分布的。如果是呈正态分布的，就取均值 + 1.96 倍标准差作为参考范围上限，均值 - 1.96 倍标准差作为参考范围下限。当然，如果该指标不呈正态分布的，那就以 Q 2.5 作为参考范围下限，Q 97.5 作为参考范围上限。
上述关于参考范围的定义暗含着一层意思，即所谓参考范围，就是说 95% 正常人在这个范围内。换句话说，有 5% 的人，虽然是正常人，但该指标并不在参考范围内。或者说，如果一个正常人取体检，每检查 100 个项目，理论上讲就会有五个项目是异常。
上述说法相信广大检验人员已经能倒背如流，但有几个重要的问题却没有引起大家重视：
1. 有些指标参考范围的制定并不是采用这种方法，切勿将上述结论盲目推广（详见后述）；
2. 参考范围是一个「横断面」的概念，并不能反映患者将来的患病风险。本订阅号曾经推送过的一篇资讯：γ 谷氨酰基转移酶（GGT）增高是全因死亡和恶性肿瘤的危险因子。即只要 GGT 增高，患者死亡或者患恶性肿瘤的风险就会增高。注意这里的「GGT 增高」，并不是指高于参考范围上限，因为即便是在参考范围内的增高，仍然与将来的疾病风险有关。换句话说：甲乙二人的 GGT 分别是 10 U/L 和 50 U/L，都在参考范围以内，理论上讲，他们当下都是正常人，但是乙将来患癌的风险要高于甲。
3. 即便高于参考范围上限，也不能作为疾病诊断的依据。很多疾病的诊断，对界值有特殊的要求，比如急性胰腺炎的诊断，要求淀粉酶或脂肪酶高于参考范围上限的 3 倍。其实，我个人认为很多疾病的最佳诊断界值并不是参考范围上限，但到底在哪里，还需要分情况讨论，针对不同的疾病仔细研究文献。比如 CA12-5 的参考范围上限是 35 U/mL，但是在诊断卵巢癌时，35 U/mL 是否是最佳界值呢，这还不得而知。
充分考虑与将来疾病的风险而制定「参考范围」
以血糖为例，空腹血糖的参考范围是 3.9～6.1 mmol/L。严格来讲，这不叫参考范围，而应该叫「合适范围」。因为这个范围不是按照 95% 分布区间的方法做出来的，而是基于前瞻性队列研究得出的结论。
这里需要把话题说一点，谈谈糖尿病的历史。糖尿病对人体的损害主要是其并发症，比如糖尿病视网膜病变和糖尿病肾病等。其实起初人们根本就不知道什么是糖尿病，只是发现有的人上了一定的年纪就发生典型的「三多一少」，然后就发生视力受损等症状。由于那时的人们搞不清楚病因，我们在此暂且将这种病称为「三多一少病」。
坊间流传着这样的传说：有一个医生发现「三多一少病」病人的尿和其他人不一样，撒到地上后会有吸引很多蚂蚁前来。他怀疑这种患者尿里面有不正常的东西。那个时代没啥化验，要了解尿液成分，那就只能亲自「尝一尝」了。于是他鼓起勇气，尝了很多病人的尿，发现这些患者的尿「比较甜」。他怀疑「三多一少病」患者尿里面的糖比较多，于是提出了一个理论：这种「三多一少病」的病人病因在于尿里面的糖太多了。当然，随着科学的进步，后来陆陆续续有一些研究证实，这种「三多一少病」其实就是糖代谢紊乱，简称糖尿病。
当然，上述说法只是坊间流传的故事，没有什么依据，权当茶余饭后的谈资。
我们假定这种「三多一少病」完全是由糖代谢紊乱引起的，也就是说血糖可以解释糖尿病的全部病因，那么自然而然地就会去办一件事情：去给正常人和糖尿病患者画个界限。
各位看官，我们今天当然知道 7.2 mmol/L 是划分糖尿病和正常人的界值，但问题是，在糖尿病这一概念尚未形成之前，谁知道正常人和糖尿病患者的血糖界值在哪里？
要明确这个问题，首先就要去办一件事：监测很多正常人的血糖，不停地对这些人进行随访，研究在发生糖尿病并发症前这些患者的血糖变化情况。结果发现：如果血糖长期持续在 7.2 mmol/L，患者就会发生糖尿病并发症，且血糖浓度越高，发生并发症的比例也越高；当然，如果血糖低于 7.2 mmol/L，患者发生并发症的概率就很低了。这一结果也提示：需要对空腹血糖高于 7.2 mmol/L 的患者进行干预，避免并发症的发生。
于是几个顶级专家坐在一起喝了几杯咖啡，饶有兴致地起草了个文件，核心内容就是：糖尿病的诊断标准是空腹血糖高于 7.2 mmol/L。后面又陆续有一些研究发现，如果血糖在 6.1 和 7.2 mmol/L 之间，那患者将来得糖尿病的风险也很高。因此，人们将血糖上限设置到了 6.1 mmol/L。
可见，血糖的「参考范围」其实应该是「合适范围」，他强调的是，血糖高于 6.1 mmol/L 的话，将来容易发生糖尿病，需要警惕了！
当然，这个 7.2 mmol/L 是一个大样本的统计学结论，其实健康人和糖尿病患者之间的界线本身就不是那么清晰。难道血糖浓度为 7.1 mmol/L 的患者就绝对不发生糖尿病并发症了吗？不好说！之所以将界线设置到 7.2 mmol/L，一方面是基于已有的研究数据，另一方面是充分考虑到临床实践中需要一个统一的标准来定义糖尿病。就像考试一样，总要划个及格线把学生分为合格和补考吧。其实，难道考 59 分的学生就一定比考 61 分的学生差吗？不好说！
上述资料不是我信口开河乱说的，本订阅号一向尊重证据，欲了解详情可参阅 ADA 的这篇文章：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19502545
上面绕了这么大一个圈子，实际上就是告诉大家，有的指标的没有参考范围，只有「合适范围」，比如血糖、血脂等，对他们「参（he）考（shi）范围」的定义是建立在他们与将来疾病风险的关系上的。如果血糖的参考范围采用的是 95% 分布区间，那糖尿病的发病率就应该一直是 2.5%, 哪里还有糖尿病发病率逐年增加一说。
特殊项目参考范围的定义需要充分考虑临床需求
有的项目，正常人是不会检测的，检测出来也没啥意思，比如肌钙蛋白，针对性很强。在医院里面，绝大部分肌钙蛋白都是针对有胸痛的患者的。碰见胸痛患者，最重要的就是要对其进行危险分层。说得直接点，就是要找出急性心肌梗死（AMI）患者。
AMI 的定义是一个十分复杂的事情，本文暂不花笔墨讨论，只是想说：这个定义的核心内容就是以肌钙蛋白作为 AMI 的诊断依据。问题就来了：你说用肌钙蛋白诊断 AMI，界值设置为多少合适呢？对于 AMI 的抢救，时间就是生命，所以总体要求是尽量不要漏诊患者，尽量不要延误病情。因此，以肌钙蛋白去诊断 AMI 必然要用一个较低的界值，以保留较高的阴性预测值。那些负责制定 AMI 诊断标准的专家思来想去，最后决定：以肌钙蛋白在 99% 正常人中分布的上限作为诊断 AMI 的界值。这个采用 99% 分布上限，而不是 98% 或 99.5% 呢？这就只有专家自己知道了。
总之就是，能够影响临床诊疗的肌钙蛋白界值被人为设定在了正常人 99% 分布范围上限。因此，很多生产商在卖仪器给检验科的时候，直接将 99% 正常人分布上限作为了参考范围的上限，而很多检验科工作人员在不了解 AMI 指南的情况，直接认为肌钙蛋白参考范围的制定仍然采用的是 95% 分布区间法，这是不妥的。实际上，肌钙蛋白的「参考范围」是指 99% 正常人的分布上限，而不是 95%！
总之，参考范围的制定，其实是十分复杂的事情，大家千万不要认为所有的参考范围都是用 95% 分布区间算出来的。